Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода

Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода

Плановое кесарево сечение – серьезная, но достаточно безопасная и типовая операция. Конечно, ее исход во многом зависит от профессионализма хирургов и анестезиологов. Однако не последнюю роль играет подготовка будущей мамы во время беременности и непосредственно перед операцией. Выполнение всех требований врача и соблюдение определенных правил позволит избежать возможных осложнений.

Плановое кесарево сечение: подготовка

Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода

Роды – физиологический процесс, готовность женщины к которому заложена природой. Однако нередки случаи, когда во время беременности специалисты выявляют у будущей матери или ребенка серьезные отклонения, угрожающие их здоровью или жизни. В этом случае проведение родов естественным путем становится невозможным.

Чтобы избежать необоснованных рисков, принимается решение об оперативном вмешательстве. В этом случае успех планового кесарева сечения (ПКС) во многом зависит от подготовки будущей матери во время беременности и непосредственно перед операцией.

Кесарево сечение: показания и сроки проведения

Абсолютными показаниями к операции являются:

  • полное предлежание плаценты;
  • некоторые тяжелые экстрагенитальные заболевания;
  • несостоятельный рубец на матке;
  • обвитие плода пуповиной;
  • анатомически узкий таз;
  • наличие препятствия для прохождения ребенка по родовым путям матери (опухоли, рубцовые сужения шейки матки).

Относительными показаниями считаются ситуации, когда естественное родоразрешение возможно, но сопровождается определенным риском осложнений.

Сюда относятся в первую очередь некоторые хронические заболевания роженицы, гестоз, тазовое предлежание плода.

В этом случае вопрос о целесообразности проведении кесарева сечения окончательно решается специалистом, наблюдающим протекание данной беременности.

Сроки проведения операции подбираются индивидуально и зависят от состояния здоровья женщины и плода. При отсутствии особых показаний кесарево сечение, как правило, проводится за одну-две недели до предполагаемой даты родов или в срочном порядке при начале схваток. Ребенок на этом сроке считается полностью доношенным.

Подготовка к операции во время беременности

Готовить женщину к будущей операции начинают сразу же после принятия окончательного решения о необходимости ее проведения.

Подготовка к кесареву сечению включает в себя следующее:

  1. Лечение всех острых и хронических заболеваний, которые могут негативно сказаться на проведении операции, длительности восстановительного периода или здоровье будущего ребенка.
  2. Неукоснительное выполнение всех требований наблюдающего гинеколога.
  3. Своевременная сдача анализов крови и мочи, выполнение всех назначенных инструментальных и прочих исследований.
  4. Консультация анестезиолога и других специалистов при необходимости.
  5. Ведение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный сон.
  6. Посещение специальных курсов, где беременных готовят к ПКС.

О выборе роддома, в котором будет проводиться операция, также стоит подумать заранее, учитывая все особенности данного медицинского учреждения.

Обследование перед госпитализацией

Примерно за 2 недели до назначенной даты госпитализации женщина получает на руки направление в роддом.

За это время ей необходимо пройти контрольное обследование, включающее в себя:

  • общие анализы мочи и крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • коагулограмму;
  • установление резус-фактора и группы крови;
  • обследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
  • обзорный мазок на флору;
  • бакпосев из цервикального канала;
  • УЗИ плода;
  • кардиотокографию (КТГ);
  • допплерометрическое исследование;
  • ЭКГ;
  • консультацию терапевта;
  • прочие исследования по показаниям.

Как правило, госпитализация осуществляется за несколько суток до назначенного хирургом срока ПКС. Это необходимо для того, чтобы специалисты могли провести дополнительную проверку состояния здоровья матери и ребенка, осуществить при необходимости медикаментозное лечение и принять окончательное решение об особенностях проведения операции, типе анестезии и т.д.

В назначенный день роженица должна явиться в роддом, имея при себе необходимый перечень документов: обменную карту, направление на госпитализацию, паспорт, страховой полис, результаты всех анализов и заключения специалистов.

Точный список вещей, разрешенных брать с собой, следует уточнить заранее.

Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода

Обычно с собой разрешают брать следующее:

  • одежда: халат, сорочка с глубоким вырезом, специальный бюстгальтер;
  • резиновые или кожаные тапочки;
  • полотенце;
  • предметы гигиены для матери и ребенка;
  • одноразовая посуда;
  • телефон.

За день до операции

Подготовка к плановому кесареву сечению обязательно включает в себя дополнительную беседу пациентки с хирургом и анестезиологом. Специалисты рассказывают о ходе проведения операции и особенностях восстановительного периода, а также уточняют, не страдает ли роженица аллергией на те или иные препараты. Затем будущая мама должна подписать согласие на хирургическое вмешательство.

Последний день перед появлением малыша на свет рекомендуется провести в максимально спокойной обстановке. Роженице следует выспаться и набраться сил. Как правило, врач назначает ей однократный прием мягкого успокоительного средства.

В течение дня питание должно быть легким и диетическим. На ужин (примерно в 18-00) допускается выпить один стакан чая или кефира. После этого времени до самой операции употребление какой-либо пищи или жидкости запрещено. Это связано с тем, что во время наркоза остатки содержимого желудка могут закупорить дыхательные пути роженицы.

Также перед операцией следует провести необходимый комплекс гигиенических процедур: принять душ, удалить лишние волосы на лобке.

Плановое хирургическое вмешательство, как правило, назначается на раннее утро. Примерно за 2-3 часа будущая мама приглашается на последний перед операцией осмотр и очистительную клизму. Затем ей туго обматывают ноги специальным эластичным бинтом, предотвращающим возможное образование тромбов глубоких вен. Вместо бинтов можно использовать компрессионные чулки.

Роженица переодевается в специальную сорочку, шапочку и бахилы, после чего ее помещают на каталку и перевозят в операционный зал. С собой по предварительному согласованию с врачом разрешается взять только телефон и немного воды без газа.

В мочевой пузырь на все время операции вводится катетер, позволяющий постоянно выводить мочу. После этого роженице ставится капельница с антибиотиком и вводится эпидуральная анестезия.

Врач-анестезиолог просит женщину принять определенное положение и вводит препарат в область между позвонками.

Неприятные ощущения при этом длятся несколько мгновений, затем роженица перестает чувствовать нижнюю часть тела.

Общий наркоз используется достаточно редко и только по особым медицинским показаниям.

Во время ожидания действия анестезии операционная медсестра обрабатывает живот пациентки антисептиком и устанавливает на уровне ее груди специальную ширму, чтобы она не могла видеть процесс хирургического родоразрешения.

Непосредственно кесарево сечение продолжается, как правило, недолго. На животе делается надрез (если оперативное вмешательство повторное, он осуществляется по старому шву или максимально близко к нему), ребенка извлекают, перерезают пуповину и отдают акушерам и неонатологам для взвешивания, обработки и оказания необходимой помощи.

Самый сложный и длительный период операции – наложение внутренних и косметических швов. От профессионализма хирурга в этом случае будет зависеть не только внешний вид области надреза, но и длительность восстановительного периода.

При отсутствии осложнений общее время операции составляет 20-40 минут. Как правило, первые 24 часа после кесарева сечения женщина проводит в реанимации, затем ее переводят в общую палату. Во время пребывания в роддоме пациентка получает необходимые препараты для обезболивания, для сокращения матки. По особым показаниям назначают антибиотики.

Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода

Кесарево сечение является достаточно серьезной, но безопасной полостной операцией. Бояться ее не нужно – хирургическое родоразрешение не только спасает жизнь матери и ребенка, но и позволяет им избежать возможных проблем со здоровьем. Ежегодно путем ПКС на свет появляется от 15 до 30% малышей, и, как правило, они ничем не отличаются от младенцев, родившихся естественным путем.

Конечно, для организма матери оперативное вмешательство является стрессом. Тем не менее, восстановительный период будет недолгим, если соблюдать ряд правил:

  • выполнять все указания врача;
  • принимать прописанные лекарственные средства;
  • избегать повышенных физических нагрузок;
  • правильно ухаживать за швом.

Источник: https://DrLady.ru/operations/planovoe-kesarevo-sechenie-podgotovka-i.html

Лапаротомная сакровагинопексия :: описание, клиники

 Название: Лапаротомная сакровагинопексия.

Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода Лапаротомная сакровагинопексия

 Sakrovaginopeksiya Вмешательство, предусматривающее укрепление передней и задней стенок влагалища путем имплантации специальной сетки, прикрепленной к предсакральной связке.

Сакровагинопексия проводится при пролапсе гениталий в тех случаях, когда выполнение лапароскопического вмешательства невозможно из-за наличия противопоказаний для эндоскопической операции. Это эффективный метод для восстановления физиологического расположения органов малого таза.

Это выполняется в плановом порядке с помощью лапаротомии в условиях гинекологического отделения. Эндотрахеальная анестезия, регионарная, внутривенная или комбинированная анестезия используются в качестве анестезии при сакровагинопексии.

 Наряду с пластической хирургией с ее тканями, вентрофорсированием матки, операцией в Манчестере и другими вмешательствами, сакровагинопексия является частью группы вагинальной, лапаротомной и лапароскопической хирургии, используемой при различных формах пролапса гениталий. В клинической практике он используется с 1961 года. Является альтернативой лапароскопической сакровагинопексии, выполняемой в случаях, когда эндоскопическое вмешательство невозможно из-за противопоказаний и технических трудностей.  Среди преимуществ лапаротомной сакровагинопексии эксперты указывают на широкий визуальный обзор и лучшие условия для инструментальных манипуляций, а также возможность использования других видов общей анестезии, кроме эндотрахеальной анестезии, не рекомендуется для пациентов с респираторной и сердечно-сосудистой патологией. — для возможного глубокого вдоха во время операции, после этого вдоха, резкого смещения внутренних органов и последующего их повреждения апароскопическими инструментами). К недостаткам лапаротомной сакровагинопексии относятся увеличение инвазивности вмешательства, более длительный период реабилитации и более высокий риск образования спаек.

 Для поддержания органов малого таза в правильном анатомическом положении при вождении сакровагинопексии применяют специальные сетки. Сетка помещается спереди и сзади влагалища и прикрепляется к пресакральной связке, создавая гибкую и прочную конструкцию, основание которой расположено в области крестца.

Через некоторое время после сакровагинопексии в области сетчатого имплантата образуется соединительная ткань, что еще больше повышает прочность аппарата искусственной поддержки.

При необходимости сакровагинопексия сочетается с другими операциями (при суправагинальной ампутации матки, при слинговых вмешательствах и т. Д. ).

 Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде проводится как с другими видами целиакии. Пациента, перенесшего сакровагинопексию, помещают в теплую постель, при необходимости накладывают на обогреватели, накладывают простуду на живот, чтобы предотвратить развитие гематомы и уменьшить кровотечение. За пациентом постоянно следит дежурная медсестра, которая проводит повторные измерения пульса и артериального давления и отслеживает эффективность дыхания. При повышенном дыхании и появлении цианоза пациенту дают кислород.  Вводятся физраствор, сердечные средства, глюкоза и т. Д. При отсутствии мочеиспускания в течение 12 часов и более моча удаляется с помощью катетера после завершения сакровагинопексии. В первые дни назначают обезболивающие. Антибиотикотерапия проводится в течение 5 и более дней. Рекомендую щадящую диету, после 1-2 раза испражнения переводить больного на обычную диету. При отсутствии стула в течение 3 и более дней проводится кишечная стимуляция. Швы снимаются на 8-10 сутки после сакровагинопексии, затем пациент выписывается под наблюдением гинеколога. Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода Лапаротомная сакровагинопексия  Предоперационный скрининг обычно проводится амбулаторно. На начальном этапе точная оценка характера и степени тяжести патологии проводится посредством повторных гинекологических осмотров, детального исследования влагалища и т. Д. Во время обследования мочевыделительной системы проводится тест Папаниколау, тесты на уродинамику и стерилизацию мочи. При необходимости пациент отправляется на эндоскопическое исследование прямой кишки.  Общий осмотр перед сакровагинопексией проводится по стандартам предоперационного обследования с целиакией. Клинические и биохимические анализы крови, клинические исследования мочи, коагулограмма, RW, тесты на ВИЧ и гепатит, анализ глюкозы в крови, ЭКГ и флюорография. Кроме того, группа крови и резус-фактор определяются до сакровагинопексии. План обследования включает консультации с терапевтом и анестезиологом для устранения тяжелой соматической патологии и выбора метода анестезии.

Читайте также:  Гимнастика (зарядка) кегеля при опущении матки, видео упражнений

 Госпитализация проводится в плановом порядке за несколько дней до сакровагинопексии. При необходимости повторите некоторые лабораторные анализы и инструментальные исследования.

Рекомендуется не использовать продукты, которые стимулируют образование газов в кишечнике. Накануне сакровагинопексии кишечник очищают клизмой или слабительными препаратами. В день операции потребление пищи и воды запрещено.

Утром нужно принять душ и удалить волосы в области половых органов. До вмешательства пациент подписывает согласие, а не операцию.

 Повреждение внутренних органов и интенсивное кровотечение редки. Из-за большой продолжительности сакровагинопексии (особенно в связи с суправагинальной ампутацией матки, которая увеличивает кровопотерю), шок иногда может возникать после операции.

Когда появляются симптомы шока, голова пациента, подвергающаяся сакравагинопексии, переводится в опущенное положение, тело покрывается грелками, выполняется внутривенное или подкожное введение сердечных препаратов и вводится глюкоза с адреналин.  После совровагинопексии может возникнуть рвота из-за действия анестетиков.

Обычно никакого специального лечения не требуется, при обильной повторяющейся рвоте проводится промывание желудка. Профилактику инфекционных осложнений сакровагинопексии осуществляют путем введения антибактериальных препаратов, при покраснении и появлении выделений в области шовной раны удаляют, проводят перевязку.

Чтобы предотвратить тромбоэмболию и респираторные осложнения у пациентов, их активируют, рекомендуется лечебная гимнастика, как указано, используются антикоагулянты. В отдаленном периоде после саковагинопексии у некоторых пациентов наблюдается спаечная боль.

В некоторых случаях возникает боль и воспаление, вызванные контактом стенки влагалища с искусственным материалом. Длительная ликвидация симптомов выпадения половых органов встречается более чем у 90% пациентов, перенесших сакровагинопексию.

Клиника Цена Телефон
МЦ Я здорова на проспекте Андропова г. Москва, пр-т Андропова, д. 42, корп. 1м. Коломенская +7(495) 150..показать+7(495) 150-61-75
Французская Клиника в 3-м Обыденском переулке г. Москва, 3-й Обыденский пер., д. 2м. Кропоткинская +7(499) 110..показать+7(499) 110-31-11
Европейский МЦ на ул. Щепкина г. Москва, ул. Щепкина, д. 35м. Проспект Мира +7(495) 969..показать+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55
Европейский МЦ в Орловском пер. г. Москва, Орловский пер., д. 7м. Проспект Мира +7(495) 969..показать+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55+7(495) 933-66-59
Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке г. Москва, Спиридоньевский пер, д. 5м. Баррикадная +7(495) 969..показать+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55+7(495) 933-66-45+7(495) 510-54-14
Городская больница Святого Георгия на Северном г. Санкт-Петербург, Северный пр-т, д. 1м. Озерки +7(812) 511..показать+7(812) 511-96-00+7(812) 576-50-50+7(812) 511-95-00+7(812) 510-01-49
Онкологический диспансер №1 на Бауманской г. Москва, ул. Бауманская, д. 17/1м. Бауманская +7(499) 261..показать+7(499) 261-30-42
Онкологический диспансер №1 на Загородном шоссе г. Москва, Загородное шоссе, д. 18ам. Крымская +7(495) 536..показать+7(495) 536-94-09
Онкологический диспансер №1 в Щипковском переулке г. Москва, 1-й Щипковский пер., д. 19м. Серпуховская +7(499) 236..показать+7(499) 236-42-24
Онкологический диспансер №1 на Волочаевской г. Москва, ул. Волочаевская, д. 36м. Площадь Ильича +7(499) 261..показать+7(499) 261-30-42
Ленинградская областная клиническая больница г. Санкт-Петербург, пр-т Луначарского, д. 45-49м. Озерки +7(812) 655..показать+7(812) 655-89-27+7(812) 559-50-86+7(812) 670-55-82+7(812) 655-89-27
ФНКЦ ФМБА на Ореховом бульваре г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28м. Красногвардейская +7(499) 725..показать+7(499) 725-44-40
Городская больница № 33 в Колпино г. Колпино, ул. Павловская, д. 16Ам. +7(812) 461..показать+7(812) 461-34-51+7(812) 409-84-39+7(812) 242-38-02

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=90596

Лапароскопическая сакровагинопексия: показания, подготовка, ход операции, последствия

При выпадении матки или влагалищных стенок показано хирургическое вмешательство. Проводится оно посредством сакровагинопексии. Данная методика подразумевает размещение и укрепление синтетического материала вдоль передней и задней стенок влагалища. Затем с его помощью производится подвешивание выпадающих органов на крестце.

Суть лапароскопической сакровагинопексии

Применение лапароскопической сакровагинопексии позволяет зафиксировать вагинальный канал и его стенки при выпадении органов. Подобное патологическое состояние обусловлено ослаблением мышечно-связочного аппарата женских половых органов. Оперативное вмешательство в данном случае является наиболее эффективным методом устранения патологии.

Выпавшие органы фиксируются к выступу тазовой области крестцового позвоночного отдела посредством специального нерассасывающегося материала. Путем отделения влагалищных стенок от прямой кишки и мочевого пузыря высвобождается небольшое пространство, необходимое для вставки эндопротеза. Он представлен полихлорвиниловой сеткой. Его прикрепление производится точечно узловыми швами.

Лапароскопическая сакровагинопексия позволяет поднять и зафиксировать от дальнейшего опущения матку и стенки влагалища.

Установленный во время операции эндопротез быстро обрастает соединительными тканями и образует прочный связочный аппарат.

Сетка прочно фиксируется, что значительно снижает вероятность повторного выпадения органов в дальнейшем. Лапароскопическая сакровагинопексия – бескровная операция и длится она не более 120 минут.

Выполняется вмешательство не ранее, чем на 5-й день цикла, но не позднее 12-го.

На фото общие сведения о лапароскопической сакровагинопексии
Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода

Показания к назначению операции

Женщинам проведение сакровагинопексии показано при:

Подготовка к оперативному вмешательству

Как и любая операция, лапароскопическая сакровагинопексия требует от пациента подготовки.

На подготовительном этапе сдаются анализы:

  • Развернутый анализ крови;
  • Исследование урины;
  • Цитологические мазки;
  • Коагулограмма;
  • Тест на ВИЧ и гепатит;
  • Определение уровня глюкозы в крови.

Для оценки состояния органов малого таза делается УЗИ.

Если результаты исследований показали наличие другого заболевания или расстройство, операция не проводится до полного их излечения.

Госпитализация пациентки проводится за несколько дней до операции. В условиях стационара некоторые анализы могут взять повторно.

Из рациона следует исключить продукты, провоцирующие повышение газообразования. В день операции кишечник очищают с помощью клизмы и слабительных препаратов. Прием пищи и питье до хирургического вмешательства под запретом. Из личной гигиены рекомендуется прием душа и полное удаление волосяного покрова с половых органов.

Техника проведения

Сакровагинопексия: показания и проведение, правила подготовки и реабилитационного периода

Проводимые манипуляции устанавливают между прямой кишкой и органами малого таза так называемую перегородку, которая в дальнейшем препятствует выпадению органов или их выпячиванию. Матка и ее шейка надежно прикреплены к позвоночнику.

Оперативное вмешательство может иметь второй этап проведения в случае, если у пациентки стрессовое недержание мочи. Возникает подобная необходимость в 20-30% случаев. Тогда проводится операция типа Берч или слинговые вмешательства.

Послеоперационный период

Лапароскопическая сакровагинопексия достаточно хорошо переносится представительницами слабого пола.

На этапе восстановления лишь в 5% случаев возможны последствия в виде:

  • Образования пролежней;
  • Разрыва полихлорвиниловой сетки под нагрузкой.

Если по каким-либо причинам эндопротез разорвался, то велика вероятность получить повреждения мочеточников, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Первые 3 дня после операции пациентка находится в стационаре под наблюдением. Сидеть в это время ей противопоказано.

Продолжительность послеоперационного периода – не более 10 дней. По истечении этого срока еще на протяжении 30 дней женщинам запрещается нагружать органы малого таза и вступать в сексуальные контакты.

Осложнения

При проведении сакровагинопексии крайне редко открываются кровотечения. Вероятность повреждения внутренних органов во время операции сводится к нулю. Значительная продолжительность самих хирургических манипуляций (порядка 2-х часов) может вызвать у пациентки шок. От вводимых наркозных средств случается рвота. В зависимости от ее частоты и обильности больной промывают желудок.

Введение антибактериальных препаратов после операции позволяет избегать инфекционных поражений. При образовании гематомы в районе раны в качестве лечения снимают часть швов и выполняют новые перевязки.

От контакта эндопротеза и стенок влагалища женщина первое время может испытывать боль, дискомфорт. На отдаленном этапе восстановления сохраняется риск развития спаечной болезни.

Отторжение организмом установленной сетки – крайне редкое осложнение.

Отзывы

После полного восстановления от сакровагинопексии женщины возвращаются к привычной полноценной жизни. Ощущений присутствия инородного предмета в организме нет. Дискомфорт отсутствует при походах в туалет, а также при интимной близости.

Шрамов от проводимой манипуляции не остается. Врачи назначают хирургическое вмешательство на той стадии опущения, когда иные методики лечения тщетны.

В редких случаях требуется повторная, уже пластическая операция или вмешательство для устранения недержания мочи.

Осторожно! На видео выполнение лапароскопической сакровагинопексии (нажмите чтобы открыть):

[свернуть]

Источник: http://gidmed.com/ginekologiya/lechenie/operatsii/laparoskopicheskaya-sakrovaginopeksiya.html

Лапараскопическая сакровагинопексия

Директор обучающего Центра клинической и экспериментальной хирургии Действительный член Общества эндоскопических хирургов России, действительный член Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, первый россиянин — член Ассоциации эндоскопических хирургов Азии.

Член правления AGE Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e.V. (Ассоциации по гинекологической эндоскопии) Немецкого общества гинекологии и акушерства (DGGG), начиная с 2009 года. Член правления Европейского общества гинекологической хирургии, ответственный за международное сотрудничество.

Большой практический опыт хирургического и консервативного лечения пациенток с различной генитальной и экстрагенитальной патологией. Владеет многими видами консервативного и оперативного лечения пациенток с патологией эндометрия, доброкачественными новообразованиями яичников, бесплодием, миомой матки, эндометриозом, воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Владеет гистероскопией, раздельным диагностическим выскабливанием, кольпоскопией, лечением патологии шейки матки с помощью радиоволновых технологий, УЗ-диагностикой. За годы работы приобрела опыт ведения беременных.

Призванный европейский лидер в выполнении эндоскопических и малоинвазивных операций при раке молочной железы, проведении лапароскопических оперативных вмешательств с помощью роботизированной техники («Da Vinci») в онкологии, а также вагинальных операций при выпадении и опущении внутренних половых органов.

Читайте также:  Бандаж при выпадении или опущении матки: виды, правила использования, противопоказания

Профессор Михаил Фридман входит в число ведущих хирургов Израиля в области гинекологической хирургии. Является признанным специалистом в Израиле по проведению экспертной кольпоскопии, гистерорезектоскопии и хирургического лечения заболеваний шейки матки, обладает уникальными наработками по хирургии тазового дна.

Более 20 лет постоянно живет во Франции и свыше 10 лет возглавляет Международный Центр эндоскопической хирургии (Клермон-Ферран, Франция).

Акушер-гинеколог, эндохирург, Доктор медицинских наук, Профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, Руководитель международной научно-клинической программы и обучающих курсов по лапароскопии и гистероскопии для врачей, мастер-класс

Руководитель проекта высоких технологий Университетской группы клиник «Я здорова»

Реконструктивные операции на матке (миомэктомии, коррекция несостоятельного рубца, циркляж матки), хирургия пролапса, эндоскопические операции при бесплодии, робот ассистированные лапароскопические вмешательства

Источник: https://www.swiss-clinic.ru/metodiki/laparaskopicheskaya-sakrovaginopeksiya/

Лапароскопическая сакровагинопексия

3 часа про­дол­жи­тель­нось опе­ра­ции Выписка через день после операции цена операцииот 80 000 рублей

Лапароскопическая сакровагинопексия (ЛС) – реконструктивная операция с применением синтетических материалов, направленная на устранение опущения матки и стенок влагалища.

Операция выполняется через 4 прокола (один в пупке и три в нижних отделах живота) под эндотрахеальным наркозом. Продолжается операция около 3х часов.

Необходимым этапом классической сакровагинопексии является надвлагалищная ампутация матки, что сокращает показания к ней. Операцию можно выполнить и с сохранением тела матки, но эффективность ее становится меньше, особенно в отношении опущения передней стенки влагалища.

После отделения стенок влагалища от прямой кишки (сзади), и мочевого пузыря (спереди) в эти пространства укладываются сетчатые имплантаты, которые пришиваются к шейке матки. Верхний край заднего протеза фиксируется к мысу крестца (промонториуму), тем самым вся конструкция подвешивается. Сетчатый имплантат укладывается под брюшину.

Показания для сакровагинопексии ограничены по многим причинам. Операция требует удаления тела матки, продолжается более 2х часов, противопоказана пациенткам с тяжелой сопутствующей патологией, ожирением.

По моему мнению ЛС показана пациенткам с:

  • энтероцеле или сочетанием опущения матки и задней стенки влагалища (очень редкие виды пролапса)
  • рецидивом пролапса, который, по мнению хирурга, нецелесообразно оперировать влагалищным доступом

Подготовка к операции

На амбулаторном этапе (до госпитализации) пациентка должна пройти стандартное обследование, которое включает анализы крови, мочи, УЗИ органов малого таза, ЭКГ, рентген грудной клетки, мазок из влагалища и осмотр терапевта.

При наличии сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на операцию и послеоперационный период (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.п.

) необходимо пройти дополнительные обследования и/или консультацию других специалистов.

Что необходимо взять с собой в больницу: паспорт, полис ОМС, анализы, халат (или костюм из хлопчатобумажной ткани), тапочки, ночную рубашку, прокладки (2-3 капельки), гигиенические принадлежности, чулки для профилактики варикозного расширения вен нижних конечностей (1 степени компрессии). Пациентка госпитализируется в день запланированной операции.

Накануне дома необходимо:

  1. Подготовить прямую кишку. Это можно сделать двумя способами:
    • Фортанс или Левакол Это порошок из которых изготавливается раствор. Нужно выпить около 3 литров такого раствора (в зависимости от веса).
    • очистительная клизма 2 литра
  2. Побрить промежность и лобок.

В день операции с утра ничего не пить и не есть. Перед операцией пациентку осматривает анестезиолог.

Список обследований, необходимых для госпитализации:

Точный список анализов и обследований вы можете скачать в формате PDF.

Реабилитация

Пациентка находится в горизонтальном положении до следующего утра. В день операции есть нельзя, пить можно через 2 часа после операции. Моча отводится по мочевому катетеру.

На следующий день мочевой катетер удаляется, разрешается ходить, есть. На следующий или через день после операции пациентка выписывается домой. Специальной диеты нет.

В двухнедельный срок воздержаться от агрессивной пищи (жареное, копченое, острое, соленое, фастфуд).

Физический покой в течение месяца после операции.

Ограничение физической нагрузки подразумевает:

  • не выполнять физических упражнений
  • не поднимать тяжести боле 5 кг.
  • не тужиться на унитазе. Нормальное (обычное) натуживание допустимо. Для поддержания нормального стула придерживаться диеты, при необходимости применять слабительные.

Половой покой 1 месяц.

Данной операции соответствуют:

Источник: https://docnik.ru/operations/laparoskopicheskaya-sakrovaginopeksiya/

Тема 8: Реабилитация в акушерстве

Общие задачи ЛФК при беременности: улучшение общего обмена веществ; укрепление мышц брюшного пресса, спины, дна таза, нижних конечностей; сохранение подвижности тазобедренных и других суставов; обучение беременной правильному дыханию и произвольному расслаблению мышц; улучшение работы сердечно-сосудистой системы, легких, кишечника; активизация кровообращения и устранение застойных явлений в малом тазу и нижних конечностях; обеспечение достаточного насыщения кислородом артериальной крови матери и плода; психомоторная подготовка к родам.

Средства ЛФК. При занятиях с беременными можно использовать практически все средства ЛФК: физические упражнения (гимнастические, спортивно-прикладные упражнения, игры), аутогенную тренировку и массаж; элементы закаливания с привлечением природных факторов (свет, воздух, вода); регламентацию режима дня.

  • Формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, аэробика (в частности дозированная ходьба), физические упражнения в воде, «Fit-ball», самостоятельные занятия.
  • Противопоказания к назначению ЛФК:
  • — состояния, требующие экстренной хирургической или акушерской помощи;
  • — острые инфекционные и воспалительные заболевания любых органов и тканей; длительная субфебрильная температура невыясненной этиологии; ревматизм в активной фазе; острый и подострый тромбофлебит; острые заболевания почек и мочевого пузыря (нефрит, нефроз, цистит); остаточные явления воспаления в малом тазу;
  • — тяжелые токсикозы беременности (неукротимая рвота, нефропатия, преэкламптическое состояние и эклампсия); кровотечение из половых органов различного происхождения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.); угрожающее прерывание беременности; повреждение околоплодных оболочек; внематочная беременность; привычные аборты; выраженное многоводие; мертворождения в анамнезе у матерей с резус-отрицательным фактором; расхождение лонного сочленения; схваткообразные боли в животе;
  • — острая и прогрессирующая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно в стадии прогрессирования; аневризма брюшной аорты; активно текущие заболевания печени и почек; резко выраженное опущение внутренних органов с болями при физических усилиях; болезни крови; эпилепсия; угроза отслойки сетчатки.

Кома при заболеваниях внутренних органов

… н.,_________ Реферат на тему: «Кома при заболеваниях внутренних органов» Выполнила: студентка V курса___________ Проверил: к.м …

(экзогенные интоксикации, пищевые отравления, токсикоз первой половины беременности, стеноз привратники, кишечная непроходимость и др.), кишечные …

оказывают влияние пол, возраст (дети более резистентны), беременность, недостаточное питание, но особенно — наличие скрыто …

ЛФК не противопоказана, но требуется строгая индивидуализация занятий при операциях в области живота и таза, в том числе акушерско-гинекологических (кесарево сечение, удаление доброкачественных новообразований и т. п.

) в анамнезе; переношенной беременности; многоплодии и задержке развития плода; эклампсии в анамнезе; болевых синдромах ОДА, сопровождающих беременность; синдроме блокирования кровообращения в запястье; дисфункции лонного сращения; легких токсикозах беременности; неврозах беременных; компенсированных пороках сердца; начальных стадиях гипертонической болезни, бронхиальной астмы; легких формах хронических неспецифических заболеваний легких; компенсированных формахтуберкулеза легких без функциональных нарушений; ожирении, диабете; запорах (атонических или спастических); рефлюкс-эзофагите (изжога); недержании мочи; расширении вен нижних конечностей или геморроидального сплетения.

Задачи ЛГ в I триместре беременности: активизация сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем для улучшения общего обмена веществ и повышения адаптационных возможностей; улучшение психоэмоционального состояния беременной; улучшение кровообращения в малом тазу и нижних конечностях для профилактики венозного застоя; укрепление мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей для профилактики болевых синдромов ОДА; обучение волевому напряжению и расслаблению мышц и правильному дыханию; сохранение и развитие подвижности позвоночника и других суставов.

Психофизическая коррекция на занятиях лечебной гимнастикой у женщин III триместра беременности с головным и тазовым предлежанием плода

… мышц живота, спины, ног и т.д. Схема занятия включает вводную, основную и заключительную части. При нормальном течении беременности …

материнской заболеваемости и смертности, улучшение показателей репродуктивного здоровья, благоприятного течения беременности и развития здорового ребенка, …

приток крови к почкам, снимает напряжение в нижней части спины, бёдер и промежности; поднимает матку и тонизирует …

Особенности организма беременной в I триместре требуют индивидуальных комплексов упражнений. В комплекс включают динамические упражнения для тренировки мышц рук, ног, мышечного «корсета», упражнения на расслабление. Упражнения должны быть простыми и охватывать большие группы мышц. Движения выполняют в полном объеме. Занятия ЛГ предусматривают также обучение брюшному и грудному дыханию.

Задачи ЛФК во II триместре беременности: улучшение адаптации сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем к физическим нагрузкам; улучшение кровообращения в малом тазу и нижних конечностях; активизация мышц дна таза, бедер, ягодиц и голени; укрепление мышц спины и брюшного пресса, которые несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести, а также мышц стопы в связи с возможным ее уплощением; повышение эластичности мышц тазового дна и приводящих мышц бедра; совершенствование способности к волевому напряжению и расслаблению мышц живота в сочетании с грудным дыханием; сохранение и развитие подвижности позвоночника и тазовых сочленений, тазобедренных суставов.

В (III триместре) при помощи ЛФК решают следующие задачи: увеличение эластичности, растяжимости мышц промежности; поддержание тонуса мышц спины и живота; увеличение подвижности крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренного сустава, позвоночника; активизация деятельности кишечника; уменьшение застойных явлений в нижней половине тела; повышение координации расслабления-напряжения мышц, участвующих в потугах, в сочетании с дыханием; активизация системы кровообращения.

Изменения в организме беременной требуют соответствующих упражнений. Это наиболее трудный период беременности, поэтому объем и интенсивность физической нагрузки уменьшают. Процедуры проводят в медленном темпе изи.п. лежа на боку или сидя.

Используются легкие и простые общеразвивающие упражнения, позволяющие поддерживать навык правильного дыхания и, насколько возможно, тонус брюшного пресса и мышц спины. Увеличивают число упражнений на растяжение мышц промежности и приводящих мышц ног.

Продолжают упражнения, увеличивающие объем движения позвоночника и тазобедренных суставов. Рекомендуется тренировать расслабление, а также корректировать ходьбу (пешеходные прогулки).

Массаж и самомассаж — средство восстановления организма после физической нагрузки

… дорожке, уколы). Большие нагрузки падают на мышцы нижних конечностей и верхнюю конечность, в которой фехтовальщик держит оружие. Восстановительный массаж проводится 2—3 раза в неделю … воду также массируют наиболее нагруженные мышцы (25 — 35 мин), а в сауне — спину, нижние конечности (15 — 25 мин). Массаж должен быть мягким, щадящим, без …

Процедуры ЛФК следует прекратить при появлении: необычных симптомов или явлений; вагинальных кровотечений, болезненных сокращений матки после процедуры; чувства тошноты, возникновении обморока, боли; одышки, нерегулярного или учащенного сердцебиения, трудностей при ходьбе, боли в области спины и таза; физически необоснованных, резких и частых движений плода.

Читайте также:  Основные проявления и подходы к лечению панкреатита в период беременности

Массаж при беременности

  1. Задачи массажа: активизация крово- и лимфообращения, устраняющая застойные явления в малом тазу и нижних конечностях; уменьшение болевого синдрома, особенно в мышцах спины и нижних конечностей; укрепление мышц тела, повышение эластичности мышечно-связочного аппарата и сохранение подвижности суставов; улучшение общего обмена веществ; улучшение психоэмоционального статуса; ускорение восстановления после родов.
  2. Проводят общий, частный массаж и самомассаж.
  3. Показания: болевые синдромы в области спины, шеи, пояснично-крестцовой области, крестцово-подвздошных суставов, нижних конечностей, судороги икроножных мышц; психическое напряжение, общая усталость, головокружения, бессонница, головная боль; слабые признаки токсикоза (тошнота, усиленное слюнотечение, отеки нижних конечностей, небольшое повышение АД); профилактика растяжек (стрий) в области молочных желез, живота и бедер, замедленная родовая деятельность; психоэмоциональное и физическое перенапряжение в родах; нарушение лактации.

Противопоказания: общие к проведению массажа и те же, что и для занятий ЛГ. В отдельных случаях при наличии противопоказаний к ЛГ можно использовать методы точечного массажа. Особого внимания требуют расстройства венозной сети (варикозное расширение вен, флебиты и тромбофлебиты), острые боли в спине, отдающие в руки или ноги.

Массаж при неврозах

… состояние больного. Методика массажа Общий массаж проводят в такой последовательности: воротниковая область, спина (особенно паравертебральные зоны), нижние конечности, грудная клетка, живот, верхние конечности. Голову и воротниковую …

При нормальном течении беременности возможно проведение общего массажа 1−2 раза в неделю продолжительностью до 1 ч. Длительность процедуры самомассажа обычно не превышает 15−20 мин и может выполняться ежедневно.

Частный массаж включает обычно локальное воздействие на воротниковую, пояснично-крестцовую области, суставы и мягкие ткани конечностей, особенно нижних. Такой массаж длительностью 15−20 мин можно проводить через день и даже ежедневно.

При наличии сегментарных зон включают элементы сегментарного массажа в малой или умеренной дозе. Признаки раннего и позднего токсикоза беременности являются основанием для включения методов точечного массажа. Курс лечения 5−10 процедур.

  • При беременности:
  • — массаж проводится в основном в положении сидя или лежа на боку;
  • — массажные движения более медленные, плавные, ритмичные;
  • — массаж в области живота ограничен практически одним поглаживанием;

— из вибрационных приемов используют непрерывистую вибрацию, потряхивание. Приемы прерывистой вибрации (поколачивание, рубление и т. п.) не рекомендуются;

а также верхних и нижних конечностей.

необходима повышенная осторожность при массаже внутренней поверхности бедер, пяток, щиколоток и пяточного сухожилия. Считают, что интенсивный массаж этих зон может стимулировать схватки. Однако такой массаж во время родов может облегчить боль;

— в процедуру массажа чаще включают точечное воздействие;

— возможен массаж молочных желез во время беременности и в послеродовом периоде;

— эффективно сочетание массажа со статическими растяжками (для снятия судорог икроножных мышц, мышц внутренней части бедра, при отеках и т. д.).

Задачи ЛФК в послеродовом периоде: улучшить кровообращение малого таза, брюшной и грудной полостей и нижних конечностей; способствовать активным сокращениям матки, обеспечивающим ее правильную инволюцию; способствовать урегулированию функции кишечника и мочевого пузыря; улучшить функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем; усилить и укрепить мускулатуру и связочный аппарат брюшной стенки и дна таза; укрепить ОДА, обеспечивая восстановление нормальной осанки и профилактику плоскостопия; улучшить эмоциональное состояние, сон и аппетит, активизировать обмен веществ.

Массаж как вид курортного лечения

… выполняют одной, двумя руками попеременно. Применяют при массаже верхних и нижних конечностей, спины, груди, в области таза, живота. … кисти.

Прием применяют при массаже спины, поясничной, ягодичной областей, нижних и верхних конечностей. ТЕХНИКА ПРИЕМА ВИБРАЦИИ Прием … сустава массируемого. Этот прием используют только при массаже конечностей.

При массаже рук производят «рукопожатие» и встряхивание в …

Противопоказания к назначению ЛФК после родов: температура тела выше 37,5оС; осложнения послеродового периода (эндометрит, тромбофлебит, мастит); выраженная анемия из-за большой кровопотери в родах; кровотечение после родов; тяжелые, продолжительные, истощающие роды; преэклампсия или эклампсия в родах; перенесенный тяжелый гестоз; прогрессирующая недостаточность кровообращения, почек, печени; выраженная подкожная эмфизема; разрывы промежности III степени; послеродовой психоз; сердечно-сосудистая недостаточность III степени.

Вся процедура послеродовой ЛГ состоит из 8−12 упражнений и продолжается в среднем 20 мин. Показан массаж конечностей для улучшения периферического кровообращения.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Источник: https://forpsy.ru/works/uchebnoe/tema-reabilitatsiya-v-akusherstve/

17. Принципы реабилитации гинекологических больных в условиях женской консультации

Программа
реабилитации, тактика ведения составляется
для каждой больной индивидуально,
определяясь характером заболевания,
возрастом, объемом произведенного
оперативного вмешательства, планируемой
репродуктивной функции женщины.

Реабилитация

это система государственных,
социально-экономических, медицинских,
профессиональных, педагогических,
психологических и других мероприятий,
направленных на предупреждение развития
патологических процессов, приводящих
к временной или стойкой утрате
трудоспособности, эффективному и раннему
возвращению больных и инвалидов в
общество и к общественно-полезному
труду. Может быть ранней — преследует
цели предупреждения клинически развитых
и осложненных форм гинекологической
патологии и поздней — состоит в комплексном
долечивании больных после выписки из
стационара, а также в лечении женщин,
страдающих хроническими гинекологическими
заболеваниями.

  • Цель
    реабилитации:
    улучшение состояния больной, избавление
    от имеющихся жалоб, полное восстановление
    ее личностного и социального статуса.
  • В
    комплекс реабилитационных мероприятий
    входят медикаментозное и немедикаментозное
    воздействие, психотерапия.
  • Фармакотерапия
    назначается строго индивидуально в
    зависимости от состояния (заболевания)
    женщины (например, профилактика и лечение
    посткастрационного синдрома
    гормоносодержащими препаратами,
    консервативное лечение при миоме матки,
    не требующей оперативного вмешательства).

С
целью реабилитации (при воспалительных
процессах гениталий в послеоперационном
периоде, при различных нарушения функции
репродуктивной системы) широко применяются
различные виды физиотерапевтического
воздействия (см. вопрос 19) и
санаторно-курортного лечения (см. вопрос
18).

18. Санаторно-курортное лечение гинекологических больных. Показания и противопоказания

  1. Санаторно-курортное
    лечение может применяться в любое время
    года.

    Основные
    показания:


  2. хронические воспалительные заболевания
    гениталий

  3. гипофункция яичников

  4. генитальный инфантилизм

  5. небольших размеров бессимптомные миомы
    матки

  6. климактерический и посткастрационный
    синдромы

  7. спаечная болезнь органов малого таза

  8. бесплодие
  9. Противопоказания
    к санаторно-курортному лечению:

  10. предраковые заболевания, опухоли и
    опухолевидные заболевания придатков
    матки

  11. миомы матки, требующие оперативного
    лечения

  12. маточное кровотечение неясной этиологии

  13. злокачественные новообразования

19. Основные физиотерапевтические методы при лечении гинекологических больных. Показания и противопоказания к их назначению

  • Физиотерапия
    (применение физических факторов) является
    важной составляющей в профилактике и
    лечении гинекологической патологии.
  • При
    проведении физиотерапевтического
    лечения наблюдается целый ряд положительных
    эффектов: сокращение сроков лечения,
    мягкие безболезненные лечебные эффекты,
    профилактика осложнений и рецидивов,
    отсутствие побочных эффектов, свойственных
    медикаментозному лечению, снижение
    лекарственной нагрузки или, в некоторых
    случаях, отказ от них.
  • Многообразные
    физические факторы, используемые в
    гинекологии, можно объединить в следующие
    основные группы:

  • естественные природные факторы (водо-
    и грязелечение), которые можно воспроизвести
    в большинстве случаев в искусственных
    условиях в специализированных медицинских
    учреждениях

  • искусственные (аппаратные) факторы

  • ручной массаж
  • Аппаратные
    физические факторы можно строго
    дозировать для оптимального воздействия
    на каждую пациентку.

Эффекты
физиотерапии основаны на том, что
поглощенная живыми тканями физическая
(электрическая, лучевая, магнитная и
др.) энергия преобразуются в биологические
реакции. Конечный результат лечения
зависит от конкретного фактора, количества
и разовой дозы полученных процедур.
Оптимальный эффект применения физиотерапии
наступает при проведении не однократного
воздействия, а нескольких процедур
(курса лечения).

  1. Показания
    к назначению физиотерапии:

  2. восстановительное лечение после
    гинекологических операций

  3. реабилитация после абортов и выскабливаний
    слизистой матки

  4. подготовка к беременности женщин,
    имеющих в прошлом самопроизвольные
    выкидыши и замершие беременности

  5. подготовка слизистой матки перед
    программой ЭКО

  6. традиционные показания к применению
    физических факторов — хронические
    воспалительные процессы


бесплодие, обусловленное непроходимостью
маточных труб и т.д.

  • Противопоказания
    к физиотерапии:
  • 1)
    злокачественные онкологические
    заболевания (тепловые процедуры нельзя
    применять также при миоме матки и
    эндометриозе)
  • 2)
    острые кровотечения неясного генеза,
    системные заболевания крови
  • 3)
    психиатрические заболевания
  • 4)
    резкая кахексия
  • 5)
    АГ высокой степени
  • 6)
    заболевания сердечно-сосудистой системы
    в стадии декомпенсации
  • 7)
    лихорадочное состояние (температура
    выше 38С)
  • 8)
    тяжелая истерия, психозы
  • Выбор
    действующего начала, как и при назначении
    лекарственной терапии, делается на
    основании диагноза, возраста, гормонального
    фона, наличия противопоказаний к
    определенным физическим факторам,
    индивидуальной переносимости процедур
    и тех конкретных задач, которые стоят
    перед врачом в отношении сохранения и
    восстановления репродуктивной функции
    данной женщины в будущем.
  • Наиболее
    часто используются следующие аппаратные
    физические факторы:

  • электрическое и магнитное поля — оказывают
    противовоспалительный, противоотечный
    эффект, показаны в раннем послеоперационном
    периоде после хирургических вмешательств.


электротерапия (использование
электрического тока) — возможно
использование постоянного тока
(гальванизация, лекарственный
электрофорез), импульсных токов
(интерференцтерапия, электростимуляция
и др.). Лечение импульсными токами снимает
спазм сосудов и гладкой мускулатуры,
что способствует улучшению кровоснабжения
тканей, оказывает обезболивающий эффект.


действие факторов механической природы
(ультразвуковая терапия) — УЗ осуществляет
своеобразный микромассаж клеток и
тканей, сопровождающийся появлением
тепла, обеспечивает обезболивающий
эффект, «размягчение
спаек»,
улучшения
кровоснабжения тканей и повышает
гормональную активность яичников.


фототерапия — использование ультрафиолетовых
(УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей,
лазерного излучения.

Коротковолновые
УФ-лучи при прямом попадании на патогенные
микроорганизмы, находящиеся непосредственно
на коже или слизистой оболочке, вызывают
выраженный бактерицидный эффект и
применяются в лечении воспаления
слизистой наружных половых органов и
влагалища.

Низкоинтенсивное лазерное
излучение включают в комплекс лечения
эндоцервицитов (воспаления канала шейки
матки), кольпитов (воспаление слизистой
влагалища) и воспалительных заболеваний
органов малого таза.

Методики
проведения физиотерапии
в гинекологии могут быть внеполостными,
т.е. наружными с локализацией воздействия
на определенных участках кожного покрова
женщины, внутриполостными (ректальные,
вагинальные) и их сочетание. Внутриполостные
методики, как правило, более эффективны,
чем внеполостные процедуры.

Оптимальный
срок начала курса физиотерапии
гинекологических заболеваний — это 5-7
день менструального цикла, т.е. сразу
после окончания менструации. В дни
овуляции и в конце цикла интенсивность
и продолжительность действия физиотерапии
следует уменьшать из-за повышенной
чувствительности к раздражителям в эти
дни.

Источник: https://studfile.net/preview/3882313/page:9/

Ссылка на основную публикацию