Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

При планировании беременности женщинам стоит пройти обследование у гинеколога, чтобы избежать возникновения несчастных случаев.

Выявленное наличие каких-либо отклонений на стадии планирования поспособствует обеспечению благоприятного протекания беременности и родов.

Если отклонения выявлены во время протекания вынашивания плода, то шанс благополучных родов становится ниже. Обнаруженный рубец матки во время беременности требует повышенного внимания врачей.

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Что такое рубец на матке?

Рубец – это небольшое уплотнение на стенке матки. Это уплотнение состоит из миометрических волокон матки и соединительных тканей. Его появлению предшествует хирургическое вмешательство. По сути это шрам на стенке матки. На этом месте произошел разрыв ткани, после чего пошел процесс регенерации. На рубце ткань уже не такая прочная, как на остальной стенке матки.

Этот участок не станет таким же прочным, упругим и эластичным, как здоровая ткань матки. Это является причиной повышенного внимания к нему.

Это, на первый взгляд безобидное образование, может повлечь разрыв матки, и, как следствие, смерть плода и удаление матки. Но не всегда шрам на матке влечет за собой такие последствия.

В зависимости от многих факторов, он может абсолютно не влиять на ведение беременности.

Когда врачи выявляют рубец на матке при беременности, они назначают диагностические исследования. Это проводится с целью определения характера и прочности ткани. На основании результатов проведенного исследования врач принимает решение, какие меры необходимо принять и есть ли шанс сохранить беременность без вреда для матери и ребенка.

Причины возникновения рубца

Как уже отмечалось выше, такое образование возникает после хирургического вмешательства. К таким причинам относятся:

  • Удаление узлов миомы
  • Иссечение очагов аденомиоза на стенке матки
  • Удаление кисты
  • Выскабливание
  • Прерывание внематочной беременности
  • Искусственное прерывание беременности
  • Удаление маточного рога
  • Удаление перегородки внутри матки
  • Кесарево сечение
  • Разрыв матки при родах
  • Помимо перечисленных, другие гинекологические операции тоже могут стать причиной возникновения образования.

Виды рубцов

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родовНесостоятельный рубец на матке

Иссечение на стенке матки со временем восстанавливается естественным путем. Процесс регенерации происходит по-разному, в зависимости от особенностей организма. По степени заживления выделяют два вида рубцов:

  • Состоятельный
  • Несостоятельный

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родовСостоятельный рубец на матке

Состоятельное образование находится на той стадии восстановления, когда по свойствам практически не уступает ткани остальной стенки матки. Он состоит из мышечных волокон и способен растягиваться и сжиматься почти так же, как и обычная маточная ткань. Его упругость позволяет выдержать напряжение, которое возникает во время беременности и родов, и избежать разрыва.

Несостоятельный рубец еще не полностью восстановился. По толщине он, примерно, 1 мм. Он состоит в основном только из соединительной ткани, без мышечных волокон. Такой шрам нельзя назвать прочным или эластичным. Грубая соединительная ткань не может растягиваться и при схватках может разорваться.

Несостоятельность считается веским противопоказанием к планированию беременности. Если это уже вторая беременность, то велик риск разрыва матки именно в месте шрама.

В случаях выявления несостоятельного рубца во время беременности, к роженице выделяется повышенное внимание с готовностью моментально начать экстренное кесарево сечение.

Выявление состояния рубца

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Чтобы выявить какой характер у рубца, врачи назначают инструментальную диагностику. Само образование, обычно, выявляется на УЗИ. Помимо этого, на ультразвуковых исследованиях видно, какая толщина стенки в области рубца. Это помогает узнать его форму и размеры. На УЗИ можно узнать есть ли на нем участки, которые еще не срослись.

На гистерографии (рентгенологическом исследовании матки) диагносты оценивают рельеф рубца с внутренней стороны. Таким образом, выявляют участки еще не сросшихся тканей.

Такое исследование, как гистероскопия, помогает определить кровеносную систему, цвет и форму образования.

Наличие кровеносных сеточек на теле образования свидетельствует о полноценной регенерации тканей и его состоятельности.

Чтобы определить соотношение мышечных и соединительных тканей в рубце, врач назначает МРТ. На данный момент это единственный метод, позволяющий моментально определить состоятельность ткани.

МРТ рубца дает самый высокий процент точности определения диагноза. Но, тем не менее, все эти методы диагностики не гарантируют стопроцентно верное постановление.

Точный диагноз будет известен уже при родах.

Норма рубца на матке при беременности

Если образование выявили уже во время беременности, то врачи принимают все меры, чтобы протекание проходило нормально. По словам врачей, норма рубца на матке при беременности соответствует толщине 3,4 – 3,8 мм. Вынашивание ребенка с рубцом на матке проходит иначе, чем в обычных условиях. Выделяют следующие особенности беременности с таким образованием:

  • Высокий риск прерывания беременности
  • Возможное развитие недостаточности плаценты
  • Риск аномального прикрепления плаценты

Аномальные варианты прикрепления плаценты, например, предлежание, вращение, плотное прикрепление, могут стать причиной не только экстренного прерывания беременности, но и удаления матки. Недостаточность плаценты может поспособствовать гибели плода. Экстренное кесарево сечение, вызванное разрывом рубца, тоже может повлечь за собой патологии различного характера.

ВАЖНО! Во время беременности может произойти истончение рубца. Поэтому, на протяжении всего периода вынашивания плода, после выявления рубца, беременные постоянно проходят УЗИ контроль.

Это делают с целью предотвращения экстренного прерывания беременности и сохранения ребенка.

Небольшое сомнение врача по поводу состоятельности или прочности образования становится веским обоснованием для госпитализации и повышенного внимания врачей за протеканием беременности.

Разрыв рубца на матке

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Во время беременности ткани на стенке матки выдерживают очень сильную нагрузку. Поэтому они обладают такими свойствами, как упругость и эластичность. Но место шрама может не иметь таких свойств, и при схватках или других напряжениях может лопнуть. Разрыв рубца сопровождается следующими симптомами:

  • Повышенное напряжение в матке
  • Прикосновения к области живота вызывают резкую боль
  • Матка сильно сокращается, ритм сокращений сбит
  • Кровотечение из влагалища
  • Сердечный ритм плода сбит
  1. Если выявить начинающийся процесс разрыва на ранней стадии, то можно успеть спасти ребенка и мать, проведя срочные роды. В противном случае могут появиться следующие симптомы, свидетельствующие о том, что разрыв уже произошел:
  • Резкое снижение давления беременной
  • Возникновение чувства тошноты, сопровождающееся рвотой
  • Живот невыносимо болит
  • Остановка схваток

После разрыва истечение событий оставляет желать лучшего. Внутренне кровотечение может поспособствовать кислородному дефициту и гибели плода. Разрыв матки может поспособствовать появлению гемморагического шока у беременной. В конце концов, для спасения жизни матери, врачи могут назначить удаление матки. Второй раз рубец уже не срастется.

Естественные роды с рубцом на матке

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

В большинстве случаев, когда врачи диагностируют такой шрам на ранних сроках, предписываются роды с кесаревым сечением. Но, иногда рекомендуют рожать самостоятельно. В следующих случаях естественные роды с рубцовым образованием на матке возможны:

  • Предыдущее кесарево сечение было поперечным, а не продольным
  • Не больше 1 гинекологического хирургического вмешательства в прошлом
  • Высокая вероятность того, что шрам состоятельный
  • Плацента закреплена на отдаленном расстоянии от образования
  • Расположение плода головой вниз
  • Мать не страдает хроническими заболеваниями
  • Отсутствуют разного рода осложнения протекания беременности

Известно много случаев нормального исхода естественного процесса родов с рубцом на матке. Естественно, повышенный контроль во время рождения ребенка способствует благоприятному истечению событий.

Но, во многих ситуациях, когда, казалось бы, нет никаких оснований для кесарева, врач настоятельно не советует естественные роды. В таких случаях лучше довериться профессионалу, чтобы не рисковать жизнью ребенка.

К тому же может возникнуть переношенная беременность, которая повышает нагрузку на матку.

Если врач утверждает, что нет необходимости делать кесарево сечение, что все факторы указывают на возможность естественного течения родов, то тоже стоит довериться врачу. Кесарево сечение означает еще один рубец на матке в дальнейшем. Это может усложнить следующую беременность и навредить женскому здоровью.

Профилактика рубца на стадии планирования

Чтобы избежать разрыва матки во время беременности, необходимо регулярно проходить обследование у гинеколога. После хирургических вмешательств, когда риск появления рубца велик, особое внимание стоит уделять женскому здоровью. По возникновении беременностей необходимо вовремя встать на учет и периодически проходить диагностику.

Эластичность рубца зависит от его «возраста» и способность организма к быстрому восстановлению. Врачи не советуют планировать беременность в ближайшие 2 года после кесарева сечения или других гинекологических операций, оставивших после себя след. Но не советуют затягивать с беременностью дольше 6 лет, так как потом шрам становится грубым и теряет эластичность.

Если у вас или у ваших знакомых была подобная ситуация вы можете описать ее в х, поделиться опытом с читателями. Или наоборот, вы только столкнулись с этой проблемой, то можете спросить совета в х.

Видео: угроза разрыва рубца на матке на 38-40 неделе

Видео: рубец на матке на гистероскопии

Источник: https://sheika-matka.ru/matka/osobennosti-protekaniya-beremennosti-s-rubcom-na-matke/

Особенности беременности при рубцах на матке

Планирование и ведение беременности с рубцами на матке в некоторой степени отличается от наблюдения за будущей мамой без отклонений от нормы.

Рубец – это прочное уплотнение, сформированное соединительной тканью и волокнами миометрического слоя матки. Такое образование появляется в месте разрыва и регенерации маточной стенки после хирургической операции.

Рубец на матке при беременности – есть ли шанс произвести малыша на свет своими силами или готовиться к искусственному родоразрешению?

Благополучное развитие плода зависит, прежде всего, от состояния материнского организма. Если поверхность матки отмечена следом от рассечения в прошлом, это, конечно, сразу отразится на развитии новой жизни.

Откуда берутся рубцы беременности

Грубая полоска ткани на матке появляется не только после планового или экстренного кесарева сечения. Необходимость нарушения целостности полового мышечного органа может быть продиктована такими факторами:

  • гинекологические операции (иссечение очагов аденомиоза, узлов миомы);
  • прерывание беременности, расположенной в трубе или шейке матки;
  • негативные последствия искусственного прерывания беременности или внутриматочного обследования;
  • регенеративная пластика маточных аномалий (удаление маточного рога, внутриматочной перегородки).

Каким бывает рубец во время беременности

Рубцевание является естественным процессом регенерации живых тканей, целостность которых была нарушена. Разрезанная оболочка может восстановиться путем полноценной или неполноценной регенерации. В первом случае рана затягивается с преобладанием гладкомышечных клеток миоцитов, во втором случае материалом для рубцевания становится прочная волокнистая соединительная ткань.

Соответственно, плотный след от предыдущего хирургического разреза в зависимости от качества  заживления классифицируют, опираясь на степень его состоятельности.

Состоятельное (полноценное) рубцовое образование

Шрам заполнен в основном мышечной тканью, строение которой во многом напоминает «родную» ткань маточной стенки. Состоятельный рубец отличается высокой степенью эластичности, хорошо растягивается, сокращается и обладает достаточным потенциалом, чтобы взять на себя сильное давление, которое испытывает вся матка при увеличении плода и во время рождения ребенка.

Несостоятельное (неполноценное) рубцовое образование

Ткань такого шрама не имеет ничего общего с мышцей. Она лишена возможности растягиваться и, следовательно, не будет сокращаться во время схваток.

Читайте также:  Патологии пуповины: можно ли точно определить и каковы существуют риски?

Более того, плотная ткань может попросту треснуть, ведь состоит она преимущественно из нитей соединительной ткани, при этом мышцы и сосуды вокруг нее недоразвиты.

Во время беременности рубец матки по мере ее увеличения постепенно истончается, и повлиять на этот процесс у современной медицины нет никакой возможности.

Если неполноценность рубцового уплотнения сильно проявлена (толщина не превышает 1 мм, много неэластичных волокон, есть ниши и уплотнения в рубце), это может стать весомым препятствием к планированию материнства. В норме рубец на матке при беременности не меньше 3,6 – 3,7 мм в толщину после 32 недели «интересного» положения, и не меньше 2 мм на сроке 37 недель.

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Специфика регенерации послеоперационного разреза

На качество сращивания рассеченных оболочек матки во многом сказывается влияние следующих обстоятельств:

Вид операции

Так, на состояние рубца влияет способ разреза матки в ходе кесарева сечения. При плановой операции и доношенной беременности нижнюю часть матки разрезают поперек.

Преимущества поперечного рубца перед продольным очевидны: волокна разрезанной мышечной ткани имеют поперечное расположение на матке, поэтому они восстанавливаются быстро и качественно. При продольном разрезе волокна, разрезанные поперек мышечного хода, заживают значительно медленнее.

Показаниями к продольному сечению являются экстренные роды в случае сильного кровотечения и выраженной гипоксии плода, а также родоразрешение на сроке менее 28 недель.

При вырезании доброкачественного новообразования матки путем консервативной миомэктомии, в ходе которой удаляют узлы опухоли, большое значение для успешной регенерации поврежденной ткани имеет место локализации вырезанных узлов, доступ хирургического вмешательства, а также сам факт рассечения целостной оболочки. Небольшие миомы, которые образовались снаружи матки, удаляют без оперативного вскрытия маточной полости. После такой операции формируется вполне состоятельный рубец, по прочности в разы превосходящий рубцы, которые остаются после внутриполостной операции, когда удаляют межмышечные миомы.

Рубец, возникший при случайном повреждении матки после искусственного прерывания беременности, имеет более эластичную структуру, если в ходе операции перфорационное отверстие всего лишь ушили, дополнительно не рассекая стенку матки.

Сроки зачатия после операции

Промежуток времени после операции имеет первостепенное значение для степени регенерации рубца. Полноценная структура мышечной ткани восстанавливается через 1 – 2 года после рассечения.

Вот почему врачи рекомендуют женщинам планировать вторую беременность при рубце на матке в среднем через 1,5 – 2 года после операции.

Однако продолжительный промежуток времени между первой и второй беременностями (более 4 лет) также нежелателен, так как рубец теряет свою эластичность вследствие увеличения процента соединительной ткани в его структуре.

Прогноз на восстановительный период и возможные сложности

Чем меньше осложнений после операции, тем состоятельнее будет рубец. Его нормальному формированию могут помешать такие отклонения от нормы после кесарева сечения, как:

  • эндометрит – воспаление внутренних стенок матки;
  • частичное сокращение матки;
  • частичное отторжение последа из матки, что влечет за собою необходимость выскабливания маточной полости.

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Диагностическое изучение шрама на матке

При планировании повторной беременности с рубцом после кесарева важно пройти полное обследование, чтобы убедиться в состоятельности рубцового образования на матке. Для этого специалисты пользуются несколькими методами.

  1. Ультразвуковое исследование. В ходе процедуры врач может оценить состояние мышечной ткани и предположить, какой будет толщина рубца на матке при беременности, изучить степень заживления на месте прошлого рассечения по наличию ниш (участков в структуре рубца, которые не срослись).
  2. Рентген матки. С помощью процедуры можно изучить внутреннее строение рубца.
  3. Гистероскопия. Используя специальное оборудование, врач оценивает состояние кровеносных сосудов, расположенных в ткани рубца, его цвет и форму.
  4. МРТ. Это единственный метод, посредством которого определяют объем соединительной ткани и мышечных волокон в структуре рубца.

К сожалению, даже такой большой набор диагностических методов не даст врачу подробного представления о состоятельности или несостоятельности рубцового образования. Проверить это можно только практическим путем, то есть беременностью и родами.

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Особенности беременности с рубцом на матке

Беременность с рубцом на матке во многом сложнее, чем обычная. Шрам нередко становится причиной патологического формирования плаценты – низкого, краевого  или полного предлежания.

Кроме того, в некоторых случаях наблюдаются разные степени ее неправильного врастания в базальный, мышечный слой или полное прорастание до наружного слоя.

Беременность вряд ли удастся сохранить, если эмбрион прикрепится к области рубца – прогнозы в этом случае малообещающие.

После наступления беременности за состоянием рубцового образования тщательно наблюдают при помощи ультразвукового исследования. Как только появятся малейшие опасения за сохранность плода, будущую маму госпитализируют и, скорее всего, оставят под наблюдением в стационаре вплоть до самых родов.

Больше всего следует опасаться разрыва матки по рубцу во время беременности. Так происходит, если рубец с течением времени стал слишком тонким и чрезмерно растянулся при беременности. Предугадать опасное состояние в виде расхождения рубца можно, ориентируясь на следующие специфические признаки:

  1. Чувство сильного напряжения в области матки.
  2. Интенсивная боль при пальпации живота.
  3. Сильные неритмичные сокращения матки.
  4. Выделение крови из влагалища.
  5. Нарушение или отсутствие сердцебиения у плода.

Когда происходит разрыв матки по рубцу, клиническая картина пополняется следующими тревожными симптомами:

  1. Мучительная боль внизу живота.
  2. Стремительное развитие гипотонии.
  3. Тошнота, рвота.
  4. Угасание схваток до полного прекращения.

В результате случившегося плод в утробе матери лишается жизненно необходимого кислорода, а женщина в большинстве случаев испытывает геморрагический шок из-за массивного внутреннего кровотечения.

К сожалению, такая ситуация может разрешиться очень плачевно: ребенок погибает, а матку приходится удалить.

Есть шанс спасти положение, проведя экстренную операцию кесарева сечения, однако для этого нужна своевременная диагностика патологии.

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Врачебный контроль будущих мам при наличии осложнения

В первые месяцы беременности женщина проходит общее обследование и, если нужно, консультируется с врачами смежных специальностей. Беременной непременно назначат ультразвуковое исследование. Процедура поможет достоверно установить, в каком месте матки прикрепился зародыш.

Если это произошло рядом с перешейком в передней части маточной полости (то есть рядом с рубцом) беременность, скорее всего, будет прервана путем вакуумной аспирации.

 Необходимость искусственного устранения плодного яйца связана с тем, что развитие хориона в непосредственной близости от прошлого места разрыва может спровоцировать истончение состоятельного рубцового образования и, как следствие, разрыв самой матки.

Если не вмешиваться в ситуацию, ребенок сможет родиться исключительно через кесарево сечение. Однако строгих запретов к беременности даже в этом случае нет, поэтому вопрос о  сохранении малыша решает сама беременная.

Очередной плановый скрининг в комплексе с УЗИ и анализом гормонального статуса ФПК проводят на 20 – 22 неделе беременности.

На этом сроке можно диагностировать аномалии в развитии ребенка, установить, соответствуют ли его размеры сроку беременности, обнаружить плацентарную недостаточность, если она есть.

Плацентарная недостаточность является показанием для немедленной госпитализации будущей мамы и наблюдения за ней в стационарных условиях.

Если беременность протекает удовлетворительно, а рубец на матке у женщины состоятельный, следующее плановое обследование ожидает беременную на 37 – 38 неделе беременности. Как правило, все процедуры проводят там, где женщина планирует рожать.

Заранее планируют и «сценарий» родоразрешения, продумывая комбинацию лекарственных препаратов, которые будут применены во время родов.

В таких случаях, как правило, используют спазмолитики, успокоительные и антигипоксические средства для стимуляции кровотока в матке и плаценте.

Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов

Рубец на матке и естественные роды

Женщина, которая перенесла операцию на матке, может родить ребенка самостоятельно, утверждают врачи. Родоразрешение с большой вероятностью пройдет без  осложнений, если состояние будущей мамы будет соответствовать следующим требованиям:

  • всего одна операция кесарева сечения в прошлом;
  • кесарево сечение было произведено поперечным разрезом;
  • высокая вероятность состоятельности рубца;
  • прикрепление плаценты в отдалении от рубца;
  • отсутствие серьезных хронических болезней у матери;
  • отсутствие нарушений акушерского характера;
  • положение ребенка головой вниз в матке;
  • отсутствие причины, по которой было произведено кесарево при первых родах.
  • Рубец на матке: механизмы образования, особенности ведения беременности и родов
  • Врачи также уделяют большое внимание внутриутробному развитию малыша, и стараются заранее предусмотреть наличие подходящих условий, чтобы провести экстренную операцию кесарева сечения, если возникнет форс-мажорная ситуация.
  • Реализовать на практике желание беременной родить своими силами удается не всегда. Вполне объяснимым камнем преткновения для естественных родов при рубце на матке являются:
  • продольное рассечение матки при первой операции кесарева сечения;
  • узкий таз роженицы;
  • расположение плаценты вплотную к рубцовому образованию;
  • низкая плацентация;
  • несколько рубцов на матке.

Естественное родоразрешение при рубце на матке. Видео

Источник: https://beremennuyu.ru/osobennosti-beremennosti-pri-rubcah-na-matke

Ведение беременности и родов при рубце на матке

Ведение
беременности и родов при рубце на матке.

В
последние годы отмечается увеличение
числа беременных с рубцами на матке. К
этому приводит, с одной стороны, расширение
показаний для кесарева сечения, с другой
стороны, внедрение новых пластических
операций.

Наиболее
частыми причинами появления рубцов на
матке являются опера­ции и травматические
повреждения.

Рубцы в нижнем сегменте
матки обра­зуются после операций
кесарева сечения, проводимого с целью
прерывания беременности во II
триместре и для родоразрешения по
акушерским и сомати­ческим показаниям
в более поздние сроки.

В дне и теле матки
рубцы могут быть следствием повреждения
(перфорации) матки во время аборта. Рубцы
на матке остаются после удаления
межмышечных узлов миомы, иссечения
субмукозных узлов на ножке или после
пластических операций при дефектах
разви­тия матки.

Нередко среди
беременных есть пациентки, у которых
имеются по два или даже три рубца на
матке после операций кесарева сечения
или, напри­мер, кесарева сечения и
миомэктомии, или кесарева сечения и
перфорации матки.

У
некоторых женщин наступает полная
регенерация разреза с развитием мы­шечной
ткани, у других — преобладает соединительная
ткань с вросшими в нее элементами
мышечной ткани.

По мере увеличения
промежутка времени от мо­мента
оперативного вмешательства в зоне рубца
и даже в отдалении от него начинают
развиваться выраженные дистрофические
процессы, вторичное фиброзирование
значительной части миометрия, в результате
чего нарушается его сократительная
функция и увеличивается риск разрыва.

Этот процесс занимает длительное время:
морфологические признаки несостоятельности
рубца стано­вятся более выраженными
через 5 и более лет после операции. На
2—4-м году состояние рубца самое
благоприятное.

Кроме
фактора времени, морфологическая и
функциональная состоятель­ность
рубца зависит от характера заживления.
Инфицирование тканей матки препятствует
процессу заживления и способствует
формированию неполноценно­го рубца.

Течение
беременности. При наличии рубца на матке
беременность может протекать гладко.
В связи с нарушением моторики и
пластического тонуса мускулатуры
оперированной матки чаще формируются
неправильные положения и тазовые
предлежания плода. Однако в любой момент
(особенно в последние 2— 3 нед.) течение
беременности может осложниться разрывом
матки.

Клиническая
картина. Разрыв матки по рубцу имеет
атипическую клиническую картину, так
как не имеет выраженных симптомов
угрожающего разрыва матки. Длительное
время общее состояние беременной
остается удов­летворительным. Разрыв
матки наступает медленно, по типу
несостоятельности рубца, его «расползания».
Особенно трудно определить признаки
несостоятельно­сти рубца задней
стенки матки.

Беременную
могут беспокоить боли в эпигастральной
области, в любом отде­ле живота или
области рубца. Боли могут быть в виде
неприятных ощущений, покалывания,
ползания «мурашек»; иногда они возникают
при шевелении плода, изменении положения
тела, при физической нагрузке,
мочеиспускании, дефека­ции. Болевые
ощущения могут быть приняты за угрожающий
выкидыш или преждевременные роды.

В
связи с нарушением маточно-плацентарного
кровообращения при «распол­зании»
рубца появляются симптомы внутриматочной
гипоксии плода.

Читайте также:  О наботовых кистах шейки матки, их лечении, диагностике и причинах появления

Наруше­ние сердечной
деятельности плода — чрезвычайно важный
симптом, который может возникать первым
и сигнализировать о начале разрыва.

Если плацента располагается на передней
стенке матки и перекрывает зону бывшего
разреза, то симптомы угрожающего разрыва
матки еще менее заметны.

У
некоторых женщин разрыв матки может
наступить внезапно, быстро и сопровождаться
бурной клинической картиной.

Чаще всего
это относится к раз­рывам по рубцу
после корпорального кесарева сечения
или удаления большого узла миомы со
вскрытием полости матки. Неполноценность
рубцов после таких операций может
выявляться задолго до родов.

В этих
случаях стремительно развиваются
симптомы травматического и геморрагического
шока. Погибает плод.

Ведение
беременности. Врач, к которому обратилась
женщина с руб­цом на матке при первом
посещении женской консультации, должен
решить несколько вопросов: возможно ли
сохранение беременности при рубце на
матке, какова тактика ведения беременности
и родов, возможный исход для матери и
плода.

Первое,
что необходимо сделать, — это установить
причину появления рубца на матке: было
ли это связано с беременностью или нет;
где, когда и кем была оказана помощь;
какая проведена операция. Если у
беременной имеется выпис­ка из истории
болезни, то ответы на интересующие
вопросы можно найти в документах.

В
отдельных случаях приходится запрашивать
дополнительные данные из других лечебных
учреждений, выписки из операционных
журналов. Записи в карте беременных
типа «рубец на матке» не дают истинного
представ­ления о характере повреждения
матки, а следовательно, затрудняют
прогнозиро­вание предстоящей
беременности.

Для
оценки состояния рубца необходимо знать
показания к предыдущему кесареву
сечению, выполненному в плановом или
экстренном порядке, характер возможных
осложнений послеродового (послеоперационного)
периода: особен­ности заживления
раны, наличие температуры, субинволюции
матки, эндомет­рита. Уточнить срок
пребывания в стационаре после операции,
характер лечения: введение антибиотиков,
инфузионная терапия.

Необходимо
знать жизненную ситуацию в семье
беременной: наличие живых детей, желание
или нежелание сохранять беременность.

При
благоприятных ответах на все эти вопросы
беременность может про­должаться под
тщательным наблюдением врача и
ультразвуковым контролем состояния
рубца: после 32-недельного срока его
осуществляют каждые 7— 10 дней.

Для
эхографической характеристики состояния
зоны предшествующего раз­рыва
используют такие ультразвуковые
критерии, как форма нижнего сегмента,
его толщина, непрерывность контура,
наличие в нем дефектов, особенности
эхоструктуры. Нижний сегмент считают
полноценным, если толщина его стенок
более 3—4 мм, а мышечные компоненты
преобладают над соединительными.

Истончение зоны бывшего разреза на
матке до 3 мм и менее, гетерогенное
стро­ение миометрия со множеством
уплотнений или резкое локальное
истончение, прерывистость контура
являются признаками неполноценного
нижнего сегмента лишь у 70% обследованных;
у других имеются как ложноположительные,
так и ложноотрицательные результаты.

Поэтому УЗИ нижнего сегмента является
вспо­могательным методом.

При
появлении малейших жалоб или изменений
состояния нижнего сегмен­та (по
результатам УЗИ) показана срочная
госпитализация в высококвалифици­рованный
акушерский стационар. Плановая
госпитализация в дородовое отде­ление
производится в 36—37 нед. беременности,
где беременная остается до родоразрешения.
После тщательного обследования выбирают
метод и срок родоразрешения.

До
недавнего времени господствовало
убеждение: «одно кесарево — всегда
кесарево сечение». В настоящее время
во всем мире накоплен значительный опыт
ведения родов с рубцом на матке через
естественные
родовые пути.

Роды
через естественные родовые пути возможны
при наличии следующих условий:
неосложненное течение послеоперационного
периода в прошлом, отсутствие осложнений
настоящей беременности, достаточные
размеры таза, подготовлен­ные родовые
пути, некрупные размеры плода, отсутствие
признаков нарушения его жизнедеятельности.

Имеет значение давность существования
рубца на матке. Наиболее благоприятным
временем наступления следующей
беременности после предыдущей операции
считается интервал от 2 до 4 лет.

Во
всех других ситуациях показано плановое
кесарево сегение,
которое
произ­водится на 38-й неделе беременности.

При появлении малейших жалоб и изме­нений
в организме беременной, которые могут
трактоваться как признаки раз­рыва
матки, показано срогное
кесарево сегение.

Операцию
должен делать опытный врач, так как
могут появиться трудности из-за спаечного
процесса в брюшной полости.

Течение
и ведение родов. Роды через естественные
родовые пути проводят в квалифицированном
родовспомогательном учреждении.
Наблюдают за состоянием роженицы и
плода, характером родовой деятельности
(с исполь­зованием кардиотокографии).
Следят за состоянием нижнего сегмента
матки.

При
выявлении любых отклонений от нормального
течения родового акта переходят к
оперативному родоразрешению.

В
случае благоприятного исхода родов
через естественные родовые пути
необходимо произвести ручное обследование
полости матки с целью исключе­ния
повреждений ее стенок. При установлении
разрыва матки показана срочная операция
— удаление матки.

Профилактика.
Для того чтобы не было разрывов матки
по рубцу, про­филактика должна
начинаться во время предыдущей операции
при восстановле­нии целостности
стенки матки. С этой целью постоянно
совершенствуются мето­дики зашивания
разреза на матке, используется биологически
инертный шовный материал.

Источник: https://studfile.net/preview/5511760/

Ведение беременности с рубцом на матке — "Дар жизни", центр классического акушерства

Вы – счастливая мама подрастающего ребёнка. Теперь пришло время родить второго малыша, но вы опасаетесь осложнений после предыдущего кесарева сечения – первая беременность оставила рубец на матке.

Специальные программы Центра классического акушерства «Дар Жизни» позволяют планировать материнство без лишних страхов и сомнений. Мы специализируемся на ведении осложнённой беременности, в том числе – с рубцом на матке.

Причины возникновения рубца на матке

Рубец – возникающее после повреждения тканей плотное образование из соединительной ткани. Рубец на матке обычно формируется после операций – миомэктомии, перфорации матки  и других хирургических манипуляций, самым частым из которых является кесарево сечение.

По статистике последних лет в нашей стране количество  кесаревых сечений значительно возросло. Значительно «помолодела» миома, поэтому число женщин детородного возраста с рубцом на матке после миомэктомии увеличивается.   Существует два вида рубцов на матке: состоятельный и несостоятельный. Рубец, в котором соединительная ткань преобладает над мышечной, является несостоятельным.

Чем опасен несостоятельный рубец?

Ткани в области рубца теряют эластичность и способность к сокращению. Повышается вероятность разрыва матки по рубцу во время беременности и родов.  Это один из факторов риска для будущего материнства. Поэтому рекомендуется подготовка и ведение беременности с рубцом на матке с ранних сроков.

Обследования при планировании беременности с рубцом на матке:

Подготовка к беременности с рубцом на матке должна начинаться за 3 месяца до зачатия. Её самый важный этап – оценка состояния рубца. Для этого проводятся следующие диагностические процедуры.

  • Гистерография. Рентгеновское исследование полости матки с введением контрастного вещества. Проводится в первой половине менструального цикла, чаще всего на 7-8 день. Делается снимок в боковой и прямой проекции. Среди признаков несостоятельности рубца могут быть – смещение матки, истончённые контуры поверхности матки с зазубринами в зоне рубца, дефекты наполнения.
  • Гистероскопия. Исследование внутренней поверхности матки при помощи специального оптического прибора. Проводится на 4-5 день менструального цикла, когда полностью отторгается эндометрий и можно хорошо рассмотреть зону в области рубца. Признаки несостоятельности рубца – утолщения или втяжения миометрия в области рубца, белый цвет рубца с отсутствием сосудов говорит о преобладании соединительной ткани.
  • УЗИ. Ультразвук является малоинформативным методом исследования состояния рубца. Чтобы повысить точность диагностики рекомендуется проводить трехмерное УЗИ с допплерометрией. Признаки несостоятельности рубца – истонченный миометрий, неровность контура по задней стенке мочевого пузыря, прерывистый контур самого рубца, много соединительной ткани. На состояние рубца на матке влияет множество факторов. Среди них локализация разреза, его причина, используемый шовный материал, продолжительность самой операции, особенности постоперационного периода и др.

Обследования и анализы при беременности с рубцом на матке.

При беременности с рубцом на матке следует сдать все стандартные для беременных анализы, а также пройти дополнительные исследования. Среди них:

Тщательный сбор анамнеза. Сведения о предыдущих беременностях, история хирургических вмешательств, кесарева сечения, выкидышей, абортов, наличии рубца, выяснение его причины и вида, оценка времени между предыдущей и теперешней беременностью и т.д.

УЗИ в 1-м триместре беременности. При помощи ультразвука выявляется место прикрепления плодного яйца. Если оно прикрепилось недалеко от рубца после кесарева сечения (передняя стенка матки), это может служить показанием к тщательному наблюдению беременности из-за риска осложнений и разрыва матки по рубцу.

Оценка гормонального статуса фетоплацентарного комплекса. Проводится на 20-22 неделе беременности. Если плацента расположена в области рубца, высока вероятность появления признаков плацентарной недостаточности. Очень важен контроль и своевременная медикаментозная коррекция по показаниях.

УЗИ, допплерография, КТГ. Исследования для оценки состояния плода. При беременности с рубцом на матке они проводятся комплексно не менее 3-4 раз за беременность. Очень важно не допустить гипоксию плода.

УЗИ рубца на матке. Проводится 28-37 недель. Оценивается форма, толщина нижнего сегмента матки, эхоструктура миометрия в данном отделе матки, контур передней стенки матери.

Госпитализация. После 35-й недели беременности решение о способе родоразрешения должно быть принято, а госпитализация рекомендована с 36 недели. Естественные роды проводятся в плановом порядке при раскрытой операционной, чтобы в любой момент можно было осуществить кесарево сечение. До 30% женщин с рубцом на матке рожают через родовые пути.

Особенности и возможные осложнения беременности с рубцом на матке

Несмотря на то, что рубец на матке – не приговор, возможные осложнения и особенности вынашивания заставляют отнестись к здоровью будущей матери с особым вниманием. Существуют следующие виды осложнений:

Угроза прерывания беременностив 1 триместре, истмико-цервикальная недостаточность, врастание плаценты по рубцу, угрожающий разрыв матки по рубцу, начавшийся разрыв матки по рубцу, совершившийся разрыв матки по рубцу.

Опасность при беременности с рубцом представляют последние месяцы и сами роды. Наиболее высока вероятность разрыва матки у  неоднократно рожавших женщин с несколькими рубцами на матке и дистрофическими изменениями в ней. Поэтому  часто при беременности с рубцом на матке проводят кесарево сечение.

Ведение беременности с рубцом на матке в Москве

Беременность с рубцом на матке имеет ряд клинических особенностей. Специалисты Центра классического акушерства «Дар Жизни», обеспечат  полное медицинское сопровождение на весь период беременности, информативную оценку рубца на матке, определяют тактику ведения беременности и родов при подозрении на несостоятельность рубца.

Источник: https://pregnant-expert.ru/service/vedenie-beremennosti-s-rubtsom-na-matke/

Рубец на матке: беременность и роды

Рубец на матке: беременность и роды

2 Мая 2018

Рубец на матке – это результат оперативного вмешательства на матке: кесарево сечение, миомэктомия, перфорация матки в результате внутриматочных вмешательств.

На современном этапе развития медицины отношение врачей к ведению беременности и родам у беременных с рубцом на матке кардинально изменилось по сравнению с тем, что было 10-15 лет назад.

Наличие рубца на матке не является противопоказанием для беременности. Более того, врачи акушеры-гинекологи перестали «бояться» вести беременности с рубцом на матке, а врачи акушерских стационаров перестали «бояться» вести роды у таких рожениц.

Почему же произошел переворот в сознании врачебного сообщества, и оно изменило своё отношение к рубцам?

Проведём небольшой экскурс в историю…

Практически до середины 90-х годов, что в крупных роддомах, что в акушерских отделениях ЦРБ на утренних конференциях докладывались единичные роды путем кесарева сечения из всего массива родов за сутки.

И показания к кесареву сечению дежурным врачам нужно было тщательно обосновать, а если у дежурного врача несколько кесаревых за месяц, то заведующий отделением ставил вопрос о квалификации данного врача.

Всё было очень серьёзно: низкий показатель кесаревых сечений, высокий показатель родов через естественные родовые пути, низкий показатель осложнений у рожениц и…довольно высокий показатель младенческой смертности.

Но в структуру младенческой смертности входил очень высокий процент смертей детей, родившихся с пороками развития. В те года они никак не выявлялись: аппараты УЗИ были единичные даже в крупных роддомах, они не позволяли выявлять множество пороков развития, опытные врачи ультразвуковой диагностики были также единичными.

Поэтому, если из показателей младенческой смертности тех лет вычесть смертность у детей, родившихся с пороками развития, то мы получим те же показатели, что и сейчас.

У врачей того периода была оправданная акушерская выдержка и интуиция ведения родов, основанная на классическом акушерстве.

Немаловажным был тот факт, что рождаемость в те времена была высокой, и врачи знали, что, если у женщины после родов рубец на матке, то беременность будет проблемной, и последующие роды возможны только оперативным путем.

Был высокий показатель разрыва матки по рубцу во время беременности и в родах, и поэтому в подавляющем большинстве роддомов по стране роды с рубцом на матке проводились путем операции кесарева сечения в плановом порядке. В роды таких беременных даже не пускали.

Это происходило из-за того, что тогда стенка матки ушивалась кетгутом, и иногда на этот шовный материал возникала аллергическая реакция в области сшитых тканей матки, а воспаление не способствовало хорошему заживлению тканей, и такие рубцы во время беременности истончались до критического предела и расходилисьразрывались, что приводило к трагическим ситуациям.

Затем, с середины 90-х годов прошлого столетия произошло несколько моментов, которые повлияли и на беременных, и на врачебное сообщество акушеров-гинекологов.

Началось массированное «обучение» наших врачей западными специалистами своим стандартам оказания помощи беременным женщинам.

Но эти «стандарты» и «обучение» нам насаждались только узконаправленные! Учитывая тяжёлое финансовое состояние людей того периода времени и врачей в частности, мы воспринимали это обучение как дух нового времени, как новые возможности в медицине, как возможность общения с коллегами из других стран.

Бесчисленные конференции и съезды мировых лидеров в акушерстве и гинекологии в России, причём практически во всех областных центрах, чтобы обучить наших «неумелых, незнающих, малоумных» врачей, исповедующих классическое акушерство, новым методикам и возможностям быстрого родоразрешения кесаревым сечением.

Показания для кесарева сечения были расширены до абсурда, их можно было подогнать под любую акушерскую ситуацию, под любую роженицу, под возможности любого врача гинеколога!

Зачем врачу уделять внимание и следить за процессом родов в течение долгого времени (от 4 до 15 часов), когда за 20-30 минут можно всё сделать, и заниматься любым следующим процессом.

Классическое акушерство отошло даже не на второй план, и постепенно стало забываться… Мало того, молодые доктора, приходящие из института, видели донельзя усеченную модель поведения врача акушера-гинеколога, и в дальнейшей своей практике применяли весьма ограниченный запас знаний и умений. 

Сейчас предпринимаются значительные усилия для переобучения таких докторов навыкам классического акушерства. Но, то, что прививалось годами, трудно изменить за несколько месяцев, здесь нужно больше времени.

За почти 20 лет такой «работы» мы получили огромное количество женщин с рубцами на матке, которые могли бы рожать не двоих детей, а гораздо большее количество детей. По статистике число женщин с рубцом на матке, решивших родить второго ребенка, на 30% меньше женщин, родивших ребенка естественным путем. По поводу рождения третьего ребенка задумываются лишь 10% женщин с рубцами на матке. 

Обычно после третьего кесарева сечения производилась перевязка маточных труб (стерилизация), а довольно часто стерилизация проводилась и после второй операции, согласия на это никто у женщин не спрашивал. Такая ситуация привела к значительному снижению рождаемости в нашей стране.

Попробую сформулировать вопросы, которые наиболее часто задают женщины с рубцами на матке, и ответить на них

«Можно ли беременеть, если у меня есть рубец на матке, и не будет ли это опасно для моего здоровья?»

Рубец на матке не является противопоказанием для вынашивания беременности. Беременность не представляет угрозы для здоровья у женщины с рубцом на матке, потому что последние 15 лет для сшивания тканей во время операции используется синтетический материал, не вызывающий аллергических реакций в тканях.

Соответственно не будет воспаления в области рубца, и заживление тканей будет хорошим при условии, что послеродовый период был гладким.

Если в послеродовом периоде случилось воспаление матки с повышением температуры тела, отсроченная выписка из роддома более недели, не по причине задержки выписки ребенка, то по поводу следующей беременности нужно будет проконсультироваться с опытным врачом.

Ведь воспалительные изменения в матке приводят к нарушениям процессов заживления тканей в области рубца, что в конечном итоге ведёт к преобладанию в этом месте соединительной ткани над мышечной.

Соединительная ткань не так растягивается во время роста матки при беременности, как мышечная, соответственно она не такая эластичная, и во время родов через естественные родовые пути соединительная ткань, преобладающая в области рубца, может не выдержать чрезмерных нагрузок и «разорваться».

На самом деле биомеханизмов, приводящих к разрыву матки в области рубца, довольно много, но суть от этого не изменится, разрыв матки – это грозное осложнение родов, требующее незамедлительного хирургического вмешательства и дальнейших медицинских мероприятий.

  Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, тем более, если женщина не беременна, а, чаще на него можно ответить только в 3 триместре беременности за 2-3 недели до родов. Объясню почему… Роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке – это ответственный и осмысленный шаг врача и самой женщины.

Врач обязательно должен разъяснить беременной все риски и осложнения  с учётом всех имеющихся обследований, консультаций, сопутствующих заболеваний и т.д. И только после этой беседы беременная должна подписать информированное согласие на озвученный ей врачом план родов, в котором обязательно будет строка; «в случае отклонения от нормального течения, роды закончить путём операции кесарева сечения».  Ведь даже, если врач предусмотрел всё, может случиться ситуация, требующая экстренного оперативного родоразрешения, и у врача, да и у роженицы может не оказаться времени на составление и подписание каких-либо документов. Всё должно быть оговорено, составлено и подписано заблаговременно.

Осложнения и состояния во время беременности, при которых не возможны роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке:

1. Вращение и приращение плаценты в области рубца.

Это состояние, когда плацента, прикрепляясь в области рубца, врастает своими тканями в мышцу матки или прорастает её. Здесь потребуется специальная подготовка до и вовремя операции, врачи с опытом проведения таких операций, да и сама операция будет не только кесарево сечение.

2. В сроках 36-37 недель беременности проводится ультразвуковое исследование рубца с допплерометрией для выявления наличия мышечной ткани в области рубца.

Такое исследование позволяет провести функциональную оценку рубца для возможности проведения естественных родов. Если в области рубца мышечная ткань отсутствует, то роды возможны только оперативным путём! И никакая толщина рубца, даже если она измерена правильно, не даёт возможности оценки прогноза родов. К сожалению, этот атавизм врачебной практики ещё прочно сидит в головах врачей, особенно в женских консультациях, и они достаточно часто гоняют беременных на УЗИ измерить толщину рубца.

3. Тяжёлая преэклампсия. Это грозное осложнение второй половины беременности,характеризующееся повышением давления более 160100 мм.рт.ст, белком в моче более 3 гл, неврологической симптоматикой, изменениями показателей в анализах крови. А если ещё есть рубец на матке, то роды будут только оперативные.

4. Наличие костных изменений в малом тазу в результате заболеваний костной ткани, переломов, травм, тяжёлой формы симфизита.

5. При других, так называемых, экстрагенитальных заболеваниях, при которых нельзя рожать через естественные родовые пути. Про эти заболевания беременная уже должна знать к 38 недели, так как они выявляются во время беременности, даже, если женщина всегда считала себя абсолютно здоровой.

Первое из осложнений, это то, что роды закончатся кесаревым сечением, если что-то пойдет не так, например, начавшаяся гипоксияасфиксия плода. Второе, это разрыв матки по рубцу при его несостоятельности во время родовой деятельности. Это осложнение можно практически полностью исключить, если (см. выше) сделать УЗИ/допплерометрию рубца перед родами. Ответ на этот вопрос, как раз, состоит в чётко прописанном плане врача перед родами за подписью беременной. Проверить это очень легко – проводится УЗИ рубца прямо в родзале, которое подтверждает целостность рубца. При каких-то сомнениях врача, проводится под наркозом ручное обследование полости матки, которое на 100% гарантирует целостность матки. В конце хочу обратить внимание на тот факт, что при самостоятельных родах при рубце на матке, женщины чаще соглашаются на последующие беременность и роды. У них уже есть положительный опыт и самое главное уверенность в своих силах и опыте врача. Такие женщины на роды всегда возвращаются к «своему» врачу, который провел предыдущие роды естественным путём. Это огромное доверие! Я твёрдо убеждён, что все конфликты между врачом и пациентом происходят от недостатка информации, которую врач должен донести до пациента в полном объёме, возможно, даже не один раз.  

Статью подготовил Понкрашкин  Александр Валентинович, руководитель отделения пренатальной диагностики Немецкой семейной клиники

Источник: https://german.clinic/about/articles/rubets-na-matke-beremennost-i-rody/

Ссылка на основную публикацию