Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

О подготовке к зачатию, ведении беременности и послеродовом периоде я рассказываю на вебинарах:

      

Роды – самый долгожданный момент в жизни каждой женщины. Однако омрачить радость встречи с малышом могут осложнения. Среди них следует особо выделить послеродовые кровотечения, частота возникновения которых составляет 2-8% от общего количества родов. Почему роды осложняются кровотечением и как это предотвратить, я расскажу в данной статье.

Кровопотеря в родах: норма и отклонения

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактикаФизиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250—300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы, свыше 1% расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.

Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.

Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.

Кровотечения в родах и неправильное прикрепление плаценты

Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

  • частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;
  • полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) — по всей площади плацентарной площадки;
  • врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;
  • прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.

К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:

  • воспалительные процессы матки;
  • оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
  • пороки развития матки (перегородка);
  • подслизистый миоматозный узел.

Кровотечения в родах и гипотония матки

Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

  • возраст первородящей более 40 лет;
  • заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;
  • рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки;
  • инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;
  • осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза;
  • перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия;
  • быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные роды;
  • оперативные роды.

Медикаментозное лечение кровотечений после родов

При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:

  • опорожнение мочевого пузыря катетером;
  • наружный массаж матки;
  • прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;
  • внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;
  • введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);
  • ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки.

Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях

При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

  • наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;
  • наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;
  • клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;
  • перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;
  • наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;
  • радикальная операция — удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.

Сегодня все чаще применяются современные органосохраняющие методы лечения послеродовых кровотечений, альтернативные экстирпации матки:

  1. эмболизация маточных артерий (ЭМА); введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА составляет 75–100%;
  2. маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев.

Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.

  • Счастливой беременности и удачных родов!
  • Всегда с вами, Панкова Ольга
  •  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
  • Подробную информацию о ведении беременности и послеродовом восстановлении читайте в моих книгах:
  •             

Источник: http://www.Olga-Pankova.ru/krovotecheniya-v-rodah/

Маточное кровотечение при родах

Рождение ребенка – это естественное явление, но в процессе родов возможны осложнения, в числе которых внезапно возникшее кровотечение. Это состояние всегда угрожает жизни матери и ребенка, а поэтому требует обязательной неотложной медицинской помощи.

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

Основной задачей врача на первом этапе — это определение источника кровотечения. Зачастую единственным способом остановить кровопотерю является оперативное вмешательство.

Основной причиной кровотечений в процессе родов являются патологии плаценты и предрасполагающие заболевания.

Нарушения в работе плаценты могут быть различными. Чаще всего встречается преждевременная ее отслойка при нормальном расположении. Плацента может отслаиваться в разных местах, но если этот процесс начался с края, то неизбежно наружное кровотечение. При этом боль практически не ощущается. При отслойке средней части формируется гематома и возникает выраженная боль.

При кровопотере у женщины и ребенка появляется учащенное сердцебиение, озноб и снижается артериальное давление. Такое явление характерно для любого сильного кровотечения. На фоне этого значительно падает поступление крови к плоду, что чревато его гибелью. При таком развитии событий может быть принято решение о кесаревом сечении.

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

Иной раз причиной маточного кровотечения становится патологическое приращение плаценты к стенкам матки.

Ворсинки хориона проникают в миометрий настолько глубоко, что на последнем этапе родов плацента не способна самостоятельно отделиться от стенок матки, которая не может сокращаться. В таком случае проводится врачебное вмешательство под общим наркозом.

Если кровотечение не удается остановить, то жизнь женщины находится в серьезной опасности. Для врачей такое состояние является прямым показанием к удалению матки.

Иногда кровотечение возникает по причине патологического размещения плаценты:

  • шеечное предлежание, при котором плацента прирастает к шейке матки;
  • предлежание плаценты, которая частично или полностью перекрывает вход в зев матки;
  • слишком близкое размещение плаценты к зеву шейки матки.

Случаи шеечного предлежания особо сложные, но и довольно редко встречаются. При этом все перечисленные патологии приводят к преждевременному отслаиванию плаценты, поэтому уже на 38-й неделе таким женщинам рекомендуется кесарево сечение.

Тяжелым последствием родов считается разрыв стенки матки. Он может произойти как во время родов, так и в период вынашивания ребенка и сопровождается резкой болью. Если вовремя не провести кесарево сечение, то жизнь матери и ребенка не удается спасти. При своевременной медицинской помощи с большой долей вероятности такую матку удаляют по причине невозможности сращивания разрыва.

Факторами риска для возникновения маточных кровотечений являются следующие причины:

Кроме этих факторов провоцировать развитие кровотечения могут прямые травмы живота, вследствие насилия или ДТП, испуг, стресс и стремительное излитие околоплодных вод при многоводии. Возраст женщины также играет немаловажную роль. У женщин старше 35 лет кровотечения во время родов возникают чаще, чем у более молодых.

Несмотря на достижение прогресса в области современной медицины, как и в далекие времена, акушерское кровотечение при родах считается таким же опасным явлением.

Само по себе кровотечение является вторичным признаком возникшего осложнения. Кровопотеря за короткое время способна превратиться в массивное кровотечение, при котором женщина теряет существенные объемы крови.

Такое состояние угрожает жизни роженицы. Ребенок при подобном течении родов недополучает необходимого количества кислорода и важных элементов.

Впоследствии у этих детей могут возникать определенные проблемы со здоровьем.

Маточные кровотечения характеризуются обширной кровоточащей поверхностью, при этом кровь выходит из множества мелких и крупных поврежденных сосудов матки. Врачам бывает очень сложно справиться с подобной проблемой.

Физиологически организм будущей матери подготавливается к предстоящим родам, которые предусматривают определенную кровопотерю. Объем крови у беременной женщины увеличивается с каждым месяцем, что в первую очередь необходимо для обеспечения потребностей растущего плода, а затем во время родов компенсирует потери.

Также в период вынашивания система свертывания крови находится в боевой готовности, а затем ее активность может переходить в полное истощение, или коагулопатию.

Это явление наблюдается у женщин, перенесших экстрагенитальные заболевания, при этом в их крови не обнаруживается белков, формирующих тромб в сосудах при кровотечении, впоследствии развивается ДВС-синдром.

Положение усугубляется изменениями метаболизма, которые связаны с основным осложнением: разрывом стенки матки, преждевременной отслойкой плаценты или ее неправильным приращиванием. Кровотечение удаться остановить лишь в том случае, когда обнаружено и скорректировано первично возникшее осложнение.

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

Акушерское кровотечение может начинаться не только в роддоме, но и дома. Решающим моментом для спасения жизни женщины при сильном кровотечении является время для госпитализации. Основным методом лечения таких состояний является интенсивная терапия и оперативное вмешательство.

Невозможно полностью предугадать то, как пройдут роды, но снизить вероятность кровопотери можно при регулярном посещении женской консультации. Участковый гинеколог должен быть осведомлен о травмах органов таза в анамнезе.

Еще на этапе планирования беременности нужно вылечить экстрагенитальные заболевания, воспалительные процессы половых органов и нарушения менструального цикла. При опросе и постановке на учет, а также в период беременности, врач определяет группу риска по маточным кровотечениям.

Читайте также:  Болезни, вызывающие мужское бесплодие – узнаем врага в лицо

Обо всех признаках, вызывающих беспокойство, также следует незамедлительно сообщать. Не стоит избегать назначенных анализов и ультразвуковых исследований, они безопасны и помогут вовремя распознать проблему, а также предугадать развитие событий. Например, предлежание плаценты определяется до 14-й недели беременности с помощью УЗИ-диагностики.

Об опасности возможных кровотечений врач оповещает беременную и ее родственников. Для профилактики существенных кровопотерь при родах, на этапе беременности постоянно контролируется артериальное давление, проводится лечение гестоза, снимается тонус матки, исключаются физические нагрузки и половая жизнь. Чтобы проследить изменение положения плаценты, УЗИ проводят ежемесячно.

Все беременные женщины должны осознавать опасность «домашних родов». Даже самая благополучная беременность может закончиться кровотечением. В таком случае время на спасение исчисляется минутами.

Источник: https://mamapedia.com.ua/rodu/rodu-med-aspekty/matochnoe-krovotechenie-pri-rodah.html

Про кровотечения в родах

http://www.domrebenok.ru/blog/krovishchi-to-skolko-/?sphrase_id=207211

Кровотечение при родах: почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

Вопрос о двух подходах (медицинском и естественном) как нельзя острее виден в разговорах о кровотечениях в родах.

Акушеры-гинекологи убеждены, что домашние роды опасны, прежде всего,тяжёлыми кровотечениями, успешно бороться с которыми можно лишь в современных стационарах с полным набором реанимационных услуг.

Столь радикальные меры акушерского воздействия оправдываются тем, что «физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,3 % от массы тела, а после потери 400 мл крови вообще следует выполнять ручное обследование полости матки…»

«Наверно, я не зайду слишком далеко, если скажу, что тяжёлые послеродовые кровотечения, почти без исключения, — вина акушера; частота их при ведённых им родах служит мерилом его достоинства. »

Доктор Отто Шпегельберг, 1879 год [1]

Последовые кровотечения относятся к третьему периоду родов, к процессу рождения последа. Эти кровотечения являются наиболее частыми, наиболее грозными изо всех кровотечений, которые только могут приключиться с женщиной.

Исторический экскурс. Начало мужской агрессии

Начав принимать роды, первое, на что замахнулись акушеры, — стали произвольно сокращать продолжительность третьего периода родов.

На эту активную тактику указывали, жалуясь, Шпегельберг (1879 год), Шредер (1888), Рунге (1913), Груздев (1922), Штеккель (1935). Далее авторы уже перестали жаловаться. Самовольно влезать в третий период родов у акушеров вошло в такую общепринятую привычку, законодательно закреплённую во всех мыслимых и немыслимых руководствах, что никто из них уже и не возражал против неё. А ведь раньше, во времена старых акушеров, которые ещё могли здраво размышлять, не оглядываясь на «стандарты оказания акушерской помощи», эти самые старые акушеры недоумевали от неоправданной активности того или иного врача.

Родоначальник целой династии акушеров, отец выдающегося немецкого акушера-гинеколога Роберта Шредера (1884-1959), доктор Карл Шредер подчёркивал: «Естественная продолжительность третьего родового периода очень различна, и её приходится наблюдать притом редко, так как её почти всегда сокращают помощью искусства» [2].

Профессор Эрнст Бумм: «… поэтому обыкновенно не выжидают произвольного рождения последа, а выжимают его искусственно» [3].

Доктор Макс Рунге: «Акушер часто уменьшает продолжительность этого (последового — прим.) периода таким образом, что он с помощью определённых ручных приёмов удаляет отслоившуюся плаценту из половых частей матери» [4].

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Продолжительность последового периода обыкновенно искусственно сокращается» [5].

Почему старые врачи зачастую с сожалением говорили о постоянном вмешательстве коллег в естественный процесс родов? Да всё потому, что они ещё не разучились видеть, к каким результатам приводит иная акушерская поспешность.

Доктор Отто Шпегельберг: «Можно с полным правом утверждать, что кровотечения и нарушения означенного (последового — прим.) периода являются почти всегда искусственным произведением, вызванным либо косвенно, — отступлением правильной помощи, либо прямо, — неправильным пособием, раздражающими манипуляциями. Это доказывается на опыте родовспомогательными заведениями, в которых такие нарушения принадлежат к величайшим редкостям» [6].

Сто лет назад уже цитировавшийся нами («Домашний ребёнок» № 12, 2011. — С.32) профессор Бумм предупреждал, что «чем активнее акушерская помощь, тем опаснее для роженицы, многодеятельность и отсутствие терпения приносят лишь вред. Это подтверждается многими наблюдениями» [7].

Кровотечения в родах — яркий тому пример.

Да и отечественные акушеры косо смотрели на излишнюю торопливость в родах. Взять хотя бы действительного члена АМН СССР, профессора А.П. Николаева:
«Физиологически протекающий последовый период не требует никакого вмешательства, необходимо лишь бдительное наблюдение за количеством теряемой крови и за общим состоянием роженицы.
Следует помнить, что последовый период, вначале протекающий физиологически, может в дальнейшем осложниться опасным для жизни кровотечением из-за чрезмерной и неуместной активности врача (акушерки): массирования матки, выжимания «отделившегося» последа, потягивания за пуповину, назначения медикаментозных средств, стимулирующих последовые схватки и потуги, вызывания схваток рефлекторным путём (раздражением сосков и т.п.)» [8].

И по сей день встречаются грамотные врачи, не желающие считаться с общепринятой тактикой торопливого ведения родов. Мнение профессора П.С. Бабкина:
«Идеология ограничения длительности родов уже сама по себе обязывает, вынуждает врача использовать методы акушерской активности. В итоге в роддомах больших городов трудно встретить роженицу с длительностью родов до 20-24 часов, которая поступила бы в родблок в начале периода раскрытия и рожала бы самопроизвольно, т.е. без использования тех или иных методов акушерской активности» [9].

Возникает правомерный вопрос: «Каким образом излишняя торопливость в родах, особенно в третьем периоде родов, связана с величиной возникающего при этом кровотечения?» Попробуем обнаружить эту зависимость.

Практика старого акушерства: выжидательность в родах

Давайте обратимся к одному из создателей отечественного акушерства профессору К.М. Фигурнову: «Тактика ведения последового периода не раз менялась. Н.М. Амбодик (1786) и Г.И. Кораблёв (1841) держались выжидательной тактики, предпочитая изгнание последа силами природы во всех случаях, кроме угрожающего жизни кровотечения. Во второй половине XIX века господствовала тактика выжимания последа и ручного его отделения (Креде, Crede). В. Тиляков (1846) впервые указал на вред такой тактики. Вслед затем Альфельд (Ahlfeld), ученик Креде, выдвинул новый принцип — «руки прочь от матки» [10].

О необходимости придерживаться выжидательной тактики в родах весьма эмоционально говорил профессор Н.З. Иванов в то короткое послереволюционное время, когда ещё царило некое подобие свободы слова: «Следует ли давить на матку и растирать дно вскоре после рождения ребёнка? Нет. Можно ли выдавливать послед тотчас после рождения ребёнка? Нет: это преступление против физиологии. Если выдавливать детское место в это время, то оно отрывается по частям от стенки матки, а не отделяется равномерно и полностью, как бывает в норме; давить в это время — значит создавать патологию. В это время, т.е., когда детское место ещё не отделилось, нужно положить руку на матку и следить за сокращениями матки, смотреть, сколько выходит крови, и всё время следить за пульсом и цветом лица. Если матка вдруг сделалась объёмистой, и пульс стал слабее, значит, в матке скопляется кровь в большом количестве, в это время можно порастереть матку, чтобы она не продолжала увеличиваться. Вместо того, чтобы, не отнимая, держать руку на матке, можно лишь время от времени прикладывать руку на матку, но почаще, каждые 2 минуты и также часто щупать пульс» [11].

О прямой связи кровотечения в родах с активным акушерским подходом писал и один из классиков немецкого акушерства Вальтер Штеккель (1871-1961), на трудах которого обучалось не одно поколение отечественных акушеров: «Атонические кровотечения при ещё не родившейся плаценте. Профилактика: никакого ненужного вмешательства перед последовым периодом, никакого ненужного вмешательства во время этого периода» [12].

О том периоде времени, когда в акушерстве шла борьба между выжидательной и агрессивной тактикой ведения родов, подробно рассказывает крупный советский акушер-гинеколог профессор Г.Г. Гентер (1881-1937): «В середине прошлого столетия в Европе общепризнанным был активный метод ведения последового периода. «Классический французский метод» состоял в потягивании за пуповину при одновременном содействии двух пальцев, введённых во влагалище. В дальнейшем наступила реакция: предлагали вести период выжидательно (дублинский метод). Коренному пересмотру подвергся вопрос о ведении последового периода в связи с предложением Креде выжимать послед снаружи, без влечения за пуповину и вхождения рукой в родовые пути. Это было уже большим шагом вперёд. К сожалению, Креде считал идеалом бескровный последовый период и требовал применения своего выжимания во всех случаях и притом чем раньше — тем лучше. Это увлечение Креде встретило отпор со стороны таких корифеев акушерства, как Дори и Альфельд. Они доказали, что отделение последа требует времени, что последовый период не может и не должен быть бескровным. Альфельду принадлежит клич: «Руки прочь от матки ». Насколько Креде и его последователи были активными, настолько Альфельд и его сторонники требовали воздержания от всякого вмешательства. В настоящее время ведение последового периода уже не является более боевым вопросом. Теперь мы знаем, что последовый период можно разделить на два акта: отделение последа и выделение его. Физиология учит, что отделение совершается действием последовых схваток. Совершенно ясно, что этот тонкий, планомерный, динамический процесс не требует вмешательства человека. Всякое внешнее раздражение матки — грубое прикосновение, трение, разминание — неминуемо нарушает правильную планомерную ритмику последовых схваток, матка сокращается неравномерно и неправильно, в результате чего нарушается и правильность отслойки детского места, оно отделяется, может быть, не в надлежащем слое, прорывается частично и отдельными участками, ретроплацентарная гематома изливается наружу, а спастическое или тетаническое сокращение матки может повести к замедлению отслоек долек или к отрыву их, вследствие чего физиологическое течение последового периода сразу превращается в глубоко патологическое. Из этого следует, что в первое время последового периода нет и не должно быть места какой-либо активности. Это время должно пройти под лозунгом абсолютного невмешательства: задача врача заключается в наблюдении за общим состоянием и пульсом роженицы, за кровотечением, а также за величиной матки и уровнем стояния её дна. Роженица лежит на спине, ноги вытянуты и слегка разведены. Советую под ягодицы подкладывать чистое плоское судно так, чтобы кровь стекала в судно и кровопотеря могла быть в дальнейшем учтена. Пульс роженицы, несколько ускоренный (100-120 ударов), непосредственно после рождения плода замедляется. Замедленный и полный пульс исключает кровотечение, как наружное, так и внутреннее.
Кровотечение в последовом периоде обязательно. В то время как первый и второй период родов бескровны или почти бескровны, третий период — физиологически кровавый. Это часто забывается. В этом и заключается несчастье и источник бед, что врач или акушерка, видя кровопотерю, нередко начинают массировать, мять матку. Кровопотеря в 400-500 см3 физиологична. Она есть внешнее выражение процесса отделения плаценты, особенно если она отделяется не с центра, а с края. Надавливая на матку, мы не прекращаем кровотечения, а усиливаем его; с выдавливанием ретроплацентарной гематомы создаётся видимость патологического кровотечения» [13].

Читайте также:  Препараты прогестерона: список таблетированных форм и их действие

В поддержку выжидательной тактики в родах высказывался и видный советский акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор К.М. Фигурнов (1887-1961):
«По И.Ф. Жорданиа… меры по искусственному укорочению физиологически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны» [14].
Жалко только, что к мнению старых акушеров никто из сегодняшних «рукодельников» так и не собрался прислушаться, хотя это их мнение и было продиктовано самой жизнью.

Сколько же кровищи может быть на самом деле? Вообще старые акушеры как-то легкомысленно, по нынешним меркам, относились к количеству теряемой женщиной крови.

Ни у Шпегельберга (1879), ни у Шредера (1888), ни у доктора Felix'а Skutsch'а (1903), нет никаких цифр на эту тему.

Зато у другой части старых авторов мы находим наблюдения, совершенно не похожие на мысли, излагаемые в современных учебниках акушерства.

Доктор Отто Шпегельберг: «Кровотечение… начинается иногда небольшим излиянием, а иногда настоящим кровяным потоком, достаточно сильным, чтобы живо пропитать всю постель насквозь и натечь на пол» [15].

Доктор Макс Рунге: «Здоровые женщины вообще удивительно хорошо переносят очень большие потери крови, которые, казалось бы, привели их почти на край могилы. Возмещение потерянной крови происходит быстро, если родильный период во всех других отношениях протекает нормальным образом.

По исследованиям Ahlfeld'а, здоровая и крепкая женщина может потерять 1500-2000 г крови и остаться в живых. Слабые и больные могут погибнуть уже при меньшей кровопотере. Потеря крови в 3500-4000, если она происходит в короткое время, по-видимому, всегда смертельна» [16].
Профессор В.С. Груздев: «Различные субъекты неодинаково реагируют на одну и ту же кровопотерю, — потеряв 1000 куб. сант. и даже более крови, одни больные не представляют решительно никаких расстройств, тогда как у других даже и меньшие потери сопровождаются резко выраженными расстройствами. Прежде всего, обыкновенно выступают явления со стороны центральной нервной системы, — больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и т.п., причём все эти явления возрастают при попытке больной поднять голову. Далее, обнаруживаются расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, — пульс учащается, наполнение его падает, развивается бледность его покровов, конечности холодеют. Наконец, на первый план выступают расстройства дыхательной деятельности, — появляется одышка, дыхание становится частым и поверхностным, больная начинает метаться, пробует встать, пульс исчезает, и наступает смерть. Пока дело не дошло до расстройств дыхания, больную можно спасти» [17].
Личные наблюдения профессора Бумма: «Что родильницы без пульса оживают, я часто видел, но с сильной одышкой — никогда» [18].
Вальтер Штеккель: «Обычно даже большие кровопотери во время родов, например в последовом периоде, переносятся женщинами хорошо и потеря крови до 1,5 л восстанавливается относительно быстро» [19].
Понятно, что в выше цитируемых книгах врачи описывали некие пограничные, а то и крайние случаи из своей практики. Но и нормальные роды воспринимались практическими врачами и учёными, оставившими свой след в акушерстве, совершенно по-другому, не так, как принято сегодня.

Один из родоначальников отечественного акушерства, Герасим Кораблёв: «Это отделение (детского места — прим.), обнаруживается истечением нескольких унций крови (28,349 грамма — прим.), хотя и сопровождается болями в животе и пояснице, но они, эти боли, гораздо легче предшествовавших, часто едва приметны» [20].

Доктор медицины Э.Ф. Черневский: «До выхождения последа выделение крови бывает в самом незначительном количестве. Если же отделение детского места началось с края, то кровь вытекает понемногу, после каждого маточного сокращения. Крови в последовом периоде выделяется 0,75-1 фунт (300-400 г)» [21].
Ну и, конечно же, профессор Бумм: «Главная масса излившейся крови собирается между последом и маточной стенкой и, как «ретроплацентарная гематома», извергается вместе с плацентой. Меньшая часть крови вытекает до и после рождения плаценты. Общая потеря составляет при нормальных условиях около 400-500 г. Если механизм отслоения и извержения плаценты нарушается, или если не наступает ретракция маточной мускулатуры, которая должна замкнуть вскрытые сосуды, то кровопотери становятся больше и могут достигать опасных для жизни степеней. При подобных обстоятельствах говорят о «последовых кровотечениях»…
Удивительно, как различно женщины реагируют на кровопотери во время родов. Между тем как одни в короткое время теряют литр, даже два литра и более крови без того, чтобы они особенно пострадали от этого, у других уже после потери, которая лишь немногим превышает 500 г, наступают первые признаки анемии. При этом нельзя сказать, чтобы именно крепкие, полнокровные женщины легче всего справлялись со своими кровопотерями. Часто приходится изумляться, как стойко борются с сильным кровотечением именно слабенькие, худощавые особы, и как быстро у них возмещается потеря» [22].
А вот что написано профессором Н.З. Ивановым на основании 9 шкафов прекрасных записей историй родов в Снегирёвке*: «Количество крови, которое могут выносить больные без вреда для себя, т.е. ещё физиологическое её количество не должно превышать 1000,0, т.е. одно кило. 1500,0-2000,0 — вызывает уже среднюю степень анемии и 2500 вызывает тяжёлую анемию, связанную с опасностью жизни» [23].

Кровавые нормы Советской власти Всё упирается в один очень непростой вопрос: а сколько крови-то нужно и можно безопасно потерять в родах? За почти полный век существования научного акушерства врачи так и не пришли к единому мнению на этот счёт.

Вольная дискуссия о том, каким надлежит быть отечественному акушерству, в одночасье прекратилась жёсткими административными мерами. Которые, как всегда, прикрывались неустанной заботой партии и правительства о женщине-матери. Понятно, почему поневоле пришлось вмешаться администраторам от медицины. Если

в государстве существовали нормы для каждого работающего по суточной выработке на любом производстве, то почему же в акушерстве не должно быть технологического времени на одни роды и почему до сих пор не были установлены нормы, разрешающие терять кровь в родах в каких-то согласованных с начальством пределах? Медицинские нормы на кровопотерю в родах были разом пересмотрены и приведены к единому знаменателю. От полной неопределённости в этом вопросе сразу перешли к благостному единообразию для всех сразу: «В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в последовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Её сформулировал Г.Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, а затем И.Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).

Источник: https://www.BabyBlog.ru/user/Lana347/3105983

Послеродовые кровотечения

Послеродовые кровотечения — достаточно частые осложнения послеродового периода. Раньше погибали именно от этих кровотечений, сейчас предотвратить послеродовые кровотечения можно, но все зависит от правильности ведения родов и послеродового периода, а также — тщательного наблюдения за роженицей в первые часы после родов.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента, сократительная способность матки должна быть высока (то есть, равна таковой в 1-ом периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение, чаще всего, происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

  • Механизм гемостаза в матке
  • Ретракция миометрия: самый главный фактор — это сократительная способность матки.
  • Гемокоагуляционный фактор — процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (это не касается других систем органов).
  • Обеспечивают процессы тромбообразования:
  • Плазменные факторы
  • Форменные элементы крови
  • Биологически активные вещества
  • Роды всегда сопровождаются кровопотерей, так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
  • Тканевые факторы
  • Сосудистые факторы.

Профессор Сустапак считает, что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что бывают нарушения свертываемости крови при:

антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода), если плод рождается более чем через 10 дней после смерти, то может развиться ДВС. Поэтому при антенатальной гибели роды стремятся закончить роды как можно быстрее.

эмболии окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше, это патология (не более 0.5% от массы тела). Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края , отсюда и клиническое различие в течении периода:

если плацента отделяется с центра , кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Группы риска по развитию кровотечения после родов

I группа риска

  1. Если исходить из того что мышечная ретракция — основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:
  2. Нарушение сократительной способности матки до начала родов:
  3. аномалии развития матки
  4. опухоли матки (фибромиома)
  5. если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
  6. дистрофические нарушения.
  7. Женщины, у которых имеет место перерастяжение миометрия из-за:
  8. — крупного плода
  9. — многоводия
  10. — многоплодия
  11. Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
Читайте также:  Диагностика родов – действие врачей в каждом родовом периоде

II группа риска

  • Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.
  • Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
  • При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
  • Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска

  1. Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
  2. предлежание плаценты полное и неполное
  3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, которая развивается в родах
  4. плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
  5. задержка частей последа в полости матки
  6. спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
  7. То есть, группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

Виды кровотечений в послеродовом периоде

  • Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.
  • Различают 2 фазы позднего периода родов:
  • отделение плаценты
  • выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты

  1. Проблемы с отделением плаценты бывают:
  2. у женщин со слабостью родовой деятельности
  3. при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты — это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное прикрепление плаценты, в зависимости от протяженности.

Истинное приращение плаценты — ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

  • Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление, то кровотечения никогда не будет, то есть — когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
  • При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.
  • Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа

  1. Нарушение при:
  2. гипотонусе матки
  3. спазме внутреннего зева
  4. Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

Тактика ведения последового периода

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде, чем проверять контактные признаки, надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

Методы отделения последа

или физиологическим путем (потужится)

наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) — этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

Операция ручного отделения плаценты

Рука вводится в полость матки. Профессор Акининц предложил метод — одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы; при введении во влагалище, ассистенты натягивают рукав к себе, и, таким образом, уменьшается инфицирование.

Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями врач доходит до плацентарной площадки, отделяет ее от стенки и выделяет послед.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400 мл, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

Возместить кровопотерю.

Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

  • Дальнейшая тактика зависит от результата операции:
  • Если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
  • оценить кровопотерю
  • возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах

если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п., то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз «плотное прикрепление» или «истинное приращение плаценты». Дифференциальный диагноз можно поставить только при операции.

При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани.
При истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать, так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку — ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д., это — единственный способ остановить кровотечение.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина — гипотоническое состояние матки.

Группы риска

  1. Женщины со слабостью родовой деятельности.
  2. Роды крупным плодом.
  3. Многоводие.
  4. Многоплодие.

Причины кровотечения сразу после родов

  • Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.
  • Также, причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:
  • травмы матки, шейки, влагалища
  • заболевания крови
  • Варианты гипотонических кровотечений:

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается; через несколько минут — небольшая порция крови, матка сокращается и т.д.

, и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок.

При этом варианте снижается бдительность персонала и именно это приводит чаще всего к летальному исходу, так как нет своевременного возмещения кровопотери.

  1. Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется ручное обследование полости матки (РОПМ).
  2. Задачи операции РОПМ:
  3. Установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
  4. Определить сократительный потенциал матки.
  5. Определить целостность стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
  6. Установить — нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения обследования

  • Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
  • Обработать руки и наружные гениталии.
  • Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
  • Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
  • Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
  • Определить тонус матки и целость стенок матки.
  • Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения, если таковые есть.
  • Повторно оценить состояние женщины и кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий для остановки гипотонического кровотечения

  1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
  2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
  3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
  4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
  5. Определить целостность матки и ее тонус.

  6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
  7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина, и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
  8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

  9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

Наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

Этот же механизм — при введении тампона с эфиром.

Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводятся во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая — в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаления матки.

Приступя к операции удаления матки, можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

Перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

Иглорефлексотерапия.

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Профилактика кровотечений после родов

  • Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:
  • экстрагенитальная патология
  • осложнения беременности
  • гестоз (хроническая стадия ДВС)
  • многорожавшие
  • крупный плод, многоводие, многоплодие
  • слабость родовой деятельности в процессе родов
  • Для этого требуется обследование женщины во время беременности:
  • анализ крови на тромбоциты
  • коагуляционный потенциал крови
  • квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде

Введение утеротоников в зависимости от группы риска:

Минимальная группа риска: женщины, не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть, так как роды — стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)

Группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин, который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

  1. В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
  2. Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:
  3. Проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
  4. Можно определить свертывающий потенциал на предметном стекле по методу Фолиа: 2-3 капли из пальца, затем определяют через сколько минут свернется кровь.

Нормы

  • Первый период родов: 3-5 минут.
  • Второй период родов: 1-3 минут.
  • Третий период: 1-3 минут.
  • Норма по Ли-Уайту:
  • Первый период: 6-7 минут.
  • Третий период: 5 минут.
  • Ранний послеродовый период: 4 минуты.
  • Женщина, входящая в группу риска, должна до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

Источник: https://puzdrik.ru/poslerodoviebleeding.html

Ссылка на основную публикацию