Диагностика родов – действие врачей в каждом родовом периоде

Диагностика родов – действие врачей в каждом родовом периодеЗавершающим этапом любой беременности являются роды. Правильность ведения родов во многом определяет состояние здоровья мамы и ребенка в дальнейшем. В течение родов медицинский персонал принимает своевременные и адекватные меры, позволяющие избежать многих осложнений. Именно поэтому у нас в стране роды, как правило, проводятся в специализированных учреждениях, оснащенных всем необходимым оборудованием.

Тактика ведения родов традиционно имеет выжидательно-активный характер, то есть в ходе родоразрешения идет не только тщательное наблюдение, но и профилактика и коррекция возникающих отклонений, а при необходимости применяется экстренное родоразрешение.

Основные периоды родовой деятельности

В ведении физиологических родов существует три периода, причем в каждом из них медицинский персонал придерживается определенной тактики ведения родов:

  • Первый период родов. По продолжительности этот период родов самый длинный – от 8 до 16 часов, а иногда и больше. Началом первого периода родов считается появление схваток с одинаковым интервалом, которые постепенно учащаются. Происходит медленное раскрытие шейки матки, а также формирование родовых путей. Минимальная скорость, с которой идет раскрытие шейки матки – 1 см в час. Отхождение околоплодных вод происходит в первый период родов. При затяжном течении для стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин и проводят амниотомию (прокалывание пузыря);
  • Второй период родов. Длительность этого периода составляет 1 – 2 часа. Схватки сменяются потугами, происходит изгнание плода. В первый час головка, постепенно опускаясь, достигает тазового дна. Еще через час она рождается, затем появляются плечики и сразу же туловище новорожденного. Чтобы предотвратить разрывы промежности при затрудненном прохождении головки, проводят эпизиотомию – разрез промежности;
  • Третий период родов. Продолжительность третьего периода не более 10 – 30 минут, в течение которых происходит отхождение плаценты и плодных оболочек. Если этот процесс затягивается, применяют ручное отделение последа. Риск возникновения кровотечений возможен именно в последнем периоде.

При ведении физиологических родов также следует учитывать следующие особенности: возраст женщины, объем матки и положение плода, первые или вторые роды. Все эти особенности очень важны и помогают выбрать оптимальную тактику ведения родов в каждом периоде.

Тактика ведения родов в первом периоде

Женщина находится в предродовой палате, предварительно ей проводятся общие гигиенические процедуры (очистительная клизма, душ, бритье).

Систематически в период раскрытия производится наружное акушерское исследование, отмечается состояние матки в схватках, а также вне их. Каждые два часа производятся записи в истории ведения родов, а каждые 15 минут врач выслушивает сердцебиение плода. Наблюдение за постепенным продвижением головки ребенка по родовому каналу осуществляется с помощью следующих методов:

  • Наружные приемы пальпации;
  • Влагалищное исследование;
  • Выслушивание сердцебиения плода;
  • Ультразвуковое исследование.

Если схватки у роженицы слишком болезненны, то рекомендуется обезболивание для поддержания взаимного сокращения нижнего и верхнего сегментов матки и предотвращения разрывов в родах шейки матки.

Ведение родов в первом периоде не предполагает строгого соблюдения постельного режима. Женщина может ходить, сидеть, раскачиваться в кресле-качалке и т.д. Все это вполне допустимо, если нет акушерских или экстрагенитальных патологий.

Тактика ведения второго периода родов

Когда шейка матки полностью раскрыта, начинается второй период родов. Сокращения матки учащаются и удлиняются, головка плода совершает поворот, продвигаясь по родовым путям. Роженица ощущает сильное давление в области прямой кишки, а также боли в ногах и тазу. Кратковременные периоды расслабления сменяются сильными потугами.

Роженице регулярно измеряют давление и другие показатели, а по мере необходимости проводят анестезию. Все данные заносятся в партограмму. Намеченная тактика ведения родов может измениться именно во втором периоде. Это зависит от состояния роженицы, активности родовой деятельности и длительности протекания самого периода.

Здесь на первое место выходит опыт медицинского персонала и индивидуальное ведение родов.

Как только появляется головка, акушер готовится к приему плода и начинает помогать его рождению, стараясь одновременно предотвратить разрывы у роженицы, например, проведением эпизиотомии.

Диагностика родов – действие врачей в каждом родовом периоде

Как только рождается головка, врач определяет, есть или нет обвитие, а при его обнаружении старается сместить пуповину вниз. С помощью определенных приемов ведения родов акушер помогает появиться одному плечику, а потом и другому. Затем появляется тельце и ножки новорожденного. Изо рта и носа ребенка аспирируют слизь, а глаза промывают стерильной водой.

Малыша на время помещают между ногами матери, чтобы часть плацентарной крови через пуповину вышла к нему. Примерно через 3 минуты пуповину перерезают, а ребенок делает первый вздох и кричит. В это же время состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар.

Ребенок осматривается для выявления возможных патологий, а затем кладется на живот матери для первого кормления грудью.

Ведение физиологических родов в третьем периоде

Чтобы не нарушить естественный ход схваток, в третьем периоде запрещено пальпировать матку, иначе правильного отделения плаценты не произойдет. Когда плацента отделяется самостоятельно естественным образом, риск возникновения кровотечений минимален.

Тактика ведения родов в этом периоде сводится к выжиданию. Врач следит за цветом кожных покровов роженицы, пульсом и артериальным давлением. Также необходимо наблюдать за мочевым пузырем: переполненный мочевой пузырь снижает сокращение матки, а значит, нарушается нормальное течение отделения плаценты.

На этом этапе ведения родов роженице предлагают потужиться, однако если рождение последа так и не происходит, акушер прибегает к наружному способу извлечения последа. Попытки выделить послед до того, как отделится плацента, строго запрещены.

Следующая важная задача – осмотр стенок влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов накладывают кетгутовые швы. Целостность промежности после ее повреждения или эпизиотомии также восстанавливают путем наложения швов.

После отхождения последа роженица становится родильницей, наступает послеродовой период. В течение двух часов родильница продолжает находиться в родильном отделении под присмотром врачей и акушеров, которые следят за ее общим состоянием. Спустя два часа женщину переводят в послеродовое отделение.

Источник: https://www.neboleem.net/stati-o-detjah/6844-vedenie-rodov.php

Роды

Обычно за 2-4 недели до наступления родов появляются так называемые предвестники родов, связанные с подготовкой организма женщины к ним.

К предвестникам родов относят:

  • опущение живота, облегчение дыхания. Это связано с тем, что предлежащая часть плода (головка или таз) опускаются в область входа малого таза;
  • учащение мочеиспускания и дефекации (опорожнение прямой кишки);
  • боли в области поясницы;
  • изменение движений плода (обычно перед родами ребенок начинает шевелиться чуть менее активно);
  • нерегулярные сокращения матки – ложные схватки. Начинаются обычно с 30-й недели и проявляются в виде нерегулярных, редких, безболезненных сокращений матки. Появление ложных схваток связано с подготовкой матки к родам. Иногда их ошибочно принимают за начало родов, однако если промежуток между ними не сокращается, они не являются началом родовой деятельности и не служат поводом для беспокойства;
  • эмоциональная неустойчивость и инстинкт « гнездования». Незадолго для родов состояние покоя или даже апатии у беременной женщины может смениться бурной деятельностью – стремлением убираться, делать ремонт, шить, готовиться к появлению малыша;
  • уменьшение аппетита и некоторое снижение массы тела;
  • отхождение слизистой пробки. Слизистая пробка – это густая прозрачная, желтоватая или слегка окрашенная кровью слизь, которая закрывает канал шейки матки. Отхождение слизистой пробки – это верный признак приближающихся родов, может произойти за 2 недели до наступления родов, а иногда за 2-3 дня.

У каждой женщины предвестники родов наступают по-разному, иногда могут присутствовать два-три симптома, или их может не быть вовсе.

Началом родов считается появление регулярной (повторяющейся с равными временными промежутками, которые постепенно сокращаются) родовой деятельности (родовых схваток).

Обычно им может предшествовать так называемый прелиминарный период – это промежуток времени, длящийся обычно от 5 до 8 часов, в течение которого женщина испытывает нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, в поясничной области и крестце.

Когда схватки становятся регулярными, это значит, что начался первый период родов – период раскрытия шейки матки.

  • Схватки – это регулярные непроизвольные болезненные сокращения стенки матки. Болезненные ощущения при схватках могут распространяться в поясницу, крестец, паховую область, промежность. В начале родов период между схватками составляет около получаса или даже больше, а к концу первого периода родов (раскрытия шейки матки) составляет 5-7 минут. Во втором периоде родов (изгнания) схватки переходят в потуги (сокращения мышц брюшного пресса, изгоняющие плод из матки наружу).
  • Излитие (отхождение) околоплодных вод обычно происходит в конце первого периода родов при разрыве плодного пузыря (полости, в которой находится плод) и проявляется в виде выделения большого количества прозрачной желтоватой жидкости без запаха из родовых путей. Иногда жидкость может быть окрашена в зеленый цвет и иметь специфический запах (мекониальные воды) – это тревожный симптом, требующий быстрого принятия решения в отношении дальнейшего ведения родов. Если воды излились (отошли) до раскрытия шейки матки, это называется ранним излитием околоплодных вод (иногда это может быть первым симптомом родов наряду со схватками). При излитии околоплодных вод до начала родовой деятельности говорят о преждевременном излитии вод, и это состояние также требует неотложного вмешательства со стороны врача-акушера. Иногда при раннем или преждевременном разрыве плодного пузыря воды не изливаются в большом объеме, а происходит подтекание вод, которое первоначально может быть принято женщиной за учащенное мочеиспускание.
  • Во втором периоде родов происходит продвижение плода по родовым путям женщины (каналу шейки матки и влагалищу) и его изгнание (выход)  наружу. В этом периоде к схваткам присоединяются потуги – сокращения мышц брюшного пресса, помогающие плоду родиться. Этот период является достаточно болезненным для женщины, однако при соблюдении всех указаний врача и акушерки, при правильном дыхании и потугах интенсивность болевых ощущений может значительно снизиться.
  • После рождения плода через некоторое время происходит рождение последа (плодных оболочек, плаценты и пуповины – органов, поддерживающих жизнедеятельность ребенка в утробе матери). Рождение последа обычно безболезненно. После того, как врач будет уверен в том, что плацента полностью отделилась от стенки матки, он попросит женщину два или три раза потужиться, и послед выйдет наружу.

По сроку наступления родов выделяют:

  • срочные роды (роды в срок) – наступление родов в срок 38 – 42 недели;
  • преждевременные роды – наступление родов в срок 20 – 37 недель;
  • запоздалые роды – наступление родов в срок 43 недели и больше.

Выделяют следующие периоды родов:

  • прелиминарный период – характеризуется появлением редких нерегулярных схваток (сокращений матки нерегулярного характера), болезненных ощущений внизу живота и поясничной области;
  • период раскрытия шейки матки (схваточный период) или первый период родов – длится от начала регулярных (происходящих через одинаковые промежутки времени) схваток до полного раскрытия (расширения диаметра) шейки матки (до 10 – 12 см). Этот период длится 5 – 12 часов;
  • период изгнания (потужной период) или второй период родов – длится от полного раскрытия шейки матки до рождения плода. В этот период происходит изгнание плода из полости матки, движение его по родовым путям (каналу шейки матки и влагалищу) под действием схваток (сокращений матки) и потуг (сокращений мышц брюшного пресса). Продолжительность этого периода – до 1 часа;
  • последовый период – длится от рождения плода до рождения последа (плаценты, пуповины и плодных оболочек). В этом периоде происходит отслойка плаценты от стенки матки и изгнание последа из полости матки наружу. Этот период длится до 30 минут.
Читайте также:  Гидротубация маточных труб: эффективность, проведение, осложнения

Причины, вызывающие наступление родов, многочисленны и включают в себя как материнские факторы (возникающие со стороны материнского организма), так и факторы, возникающие со стороны плода. Со стороны матери это:

  • изменение гормонального фона матери, увеличение количества эстрогенов (женский половой гормон), пролактина (« гормона материнства», обеспечивающего грудное вскармливание);
  • перерастяжение стенки матки;
  • зрелость (готовность к раскрытию) шейки матки.

Со стороны плода:

  • достижение плодом жизнеспособности и зрелости;
  • достижение плодом размеров, свойственных зрелому плоду;
  • созревание желез внутренней секреции плода (особенно надпочечников) и увеличение выделения ими гормонов.

Врач может диагностировать наступление родовой деятельности на основании:

  • жалоб больной и данных анамнеза (появление схваток – как давно возникли схватки, промежуток между схватками, их регулярность, тенденция к уменьшению временного интервала между схватками, излитие околоплодных вод);
  • данных о протекании беременности – срок беременности, количество плодов в матке, положение плода в матке, срок наступления предвестников родов;
  • данных осмотра беременной, пальпации (прощупывания живота), ощущения, подсчета числа схваток и определения интервала между ними;
  • данных влагалищного исследования, при котором определяется степень зрелости шейки матки и ее раскрытие;
  • данных кардиотокографии (запись сердечной деятельности плода). Этот метод не несет информации о протекании самого процесса родов, однако необходим для наблюдения за состоянием плода.

Основные принципы ведения родов

Ведение нормально протекающих родов происходит по следующим принципам:

  • в первом периоде родов (раскрытие) роженица находится в предродовой палате. Периодически ее осматривает врач, который оценивает ее состояние, степень раскрытия шейки матки (увеличение ее диаметра), состояние плода (по данным кардиотокографии). В этот период женщине не обязательно соблюдать постельный режим, она может принять душ, передвигаться по палате, выполнять дыхательную гимнастику или массаж крестца. По показаниям или по желанию женщины может быть произведено обезболивание (анестезия);
  • во втором периоде родов (изгнание) роженица переводится в родовой зал, находясь под постоянным наблюдением врача или акушерки. В этом периоде важно выполнять все указания медицинского персонала, правильно дышать и тужиться. При прорезывании головки плода (когда головка показывается из половой щели и не исчезает между потугами – сокращениями мышц брюшного пресса) или его таза при тазовом предлежании врач или акушерка оказывают роженице пособие в родах (действия, направленные на облегчение рождения плода и уменьшение риска получения травм матерью и ребенком). При рождении плода на пуповину накладывается зажим, затем она перевязывается и пересекается. Новорожденный осматривается педиатром – неонатологом, оценивается его состояние, при необходимости принимаются реанимационные меры, производится взвешивание и измерение. Если состояние матери и ребенка позволяет, новорожденный прикладывается к груди;
  • в третьем периоде родов происходит отделение и изгнание последа (плаценты, пуповины и плодных оболочек) из полости матки. Этот период ведется выжидательно, основное внимание уделяется новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения последа. После рождения последа (обычно бывает необходимо потужиться) врач внимательно осматривает его, чтобы исключить неполное отделение последа и нахождение его части в матке. Если необходимо, производится ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности, возникших во время изгнания плода, ручное отделение последа (выполняется врачом, если послед не отделился от стенки матки самостоятельно или отделился не полностью), мероприятия по остановке кровотечения.

При возникновении осложнений в родах (во время родов) врач может изменить тактику ведения родов (иногда может понадобиться проведение кесарева сечения – оперативного извлечения плода из полости матки, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора для быстрого извлечения плода, проведение эпизиотомии (рассечение промежности для предотвращения ее разрыва в родах). Эти мероприятия не могут быть запланированы и являются необходимостью для сохранения жизни и здоровья матери и плода. После рождения последа родильница и новорожденный в течение двух часов находятся в родовом отделении. При отсутствии тревожных симптомов далее их переводят в послеродовое отделение.

Во многих родильных домах и отделениях допускается присутствие супруга или иного родственника (матери, сестры) при родах, как в первом периоде родов, так и на всем их протяжении.

Это обычно решается заранее на основании пожеланий женщины и мужа (или родственницы).

Лицу, присутствующему на родах, необходимо заблаговременно пройти медицинское обследование, сдать ряд анализов для того, чтобы быть допущенным в родильное отделение.

В родах  (во время родов)   могут возникнуть следующие осложнения:

  • аномалии родовой деятельности; 
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • преэклампсия  и эклампсия. Преэклампсия – это состояние организма беременной женщины, возникающее на фоне тяжелого гестоза (осложнения второй половины беременности, для которого характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, проявляющееся повышением артериального давления, отеками и выделением белка с мочой). Характеризуется повышением артериального давления, головокружением, мельканием мушек перед глазами, помутнением сознания. Если не предпринять никаких мер по оказанию помощи беременной и снижению артериального давления, то преэклампсия может перейти в эклампсию — тяжелое состояние, угрожающее жизни матери и ребенка. Приступ эклампсии проявляется в виде судорожного припадка с потерей сознания, который длится от нескольких десятков секунд до нескольких минут. После приступа женщина находится в бессознательном состоянии или коме. Приступ эклампсии во время родов угрожает жизни матери и плода и является показанием для экстренного родоразрешения (наложения акушерских щипцов или проведения кесарева сечения);
  • острая внутриутробная гипоксия плода (состояние, при котором плод испытывает острую нехватку кислорода в родах), асфиксия  плода (остановка дыхания у плода из-за попадания в его дыхательные пути околоплодных вод или из-за обвития пуповины вокруг плода и его удушение ей), гибель плода в родах;
  • клинически узкий таз – это ситуация, возникшая во время родов, когда размер таза матери не соответствует размерам плода, в результате чего прохождение плода по родовым путям и его рождение становится затруднительным или вовсе невозможным;
  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;
  • задержка отделения последа;
  • выворот матки;
  • родовая травма, в том числе разрывы тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности);
  • послеродовые свищи;
  • гнойно-септические осложнения:
    • послеродовой эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки),
    • послеродовая язва (воспаление и нагноение ссадин и разрывов шейки матки, влагалища и наружных половых органов),
    • сепсис (заражение крови),
    • перитонит (воспаление в брюшной полости).

Для предупреждения развития осложнений в родах беременной женщине следует:

  • регулярно посещать акушера-гинеколога во в течение беременности, выполнять его рекомендации, своевременно проходить обследование для выявления факторов риска, способных осложнить течение родов;
  • соблюдать правила личной гигиены и режима беременной, рационально питаться (ограничить употребление жареной, жирной, острой и соленой пищи, есть больше свежих овощей и фруктов), соблюдать режим физической нагрузки (избегать чрезмерных физических нагрузок), выполнять гимнастику для беременных;
  • при появлении признаков начала родов или других тревожных симптомов (кровотечение из половых путей, прекращение шевеления плода или слишком активное шевеление, появление болей или ухудшение общего состояния)  — незамедлительно обращаться в родильный дом;
  • следовать всем указаниям акушера-гинеколога и акушерки во время родов;
  • посещать курсы подготовки к родам, осваивать навыки правильного дыхания и расслабления в родах (во время родов). 

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/rody

Ведение третьего периода родов

Ведение первого
периода родов

Первый период
родов начинается с момента появления
ре­гулярных сокращений матки,
сопровождающихся сглаживанием и
раскрытием шейки матки, заканчивается
полным раскрытием маточ­ного зева.
При ведении первого периода следует
учитывать:

1)
Состояние роженицы (жалобы, цвет кожи,
слизистых, динамику артериального
давления, частоту и наполнение пуль­са,
температуру тела и т.д.). Необходимо
обратить внимание на функцию мочевого
пузыря и отправления кишечника.

2)
Важно правильно оценить характер родовой
деятельнос­ти, продолжительность и
силу схваток. К концу первого перио­да
родов схватки должны повторятся через
2-3 мин., продол­жаться по
45-60 сек.,
приобретать значительную силу.

3)
Ведется, наблюдение за состоянием плода
путем выслу­шивания сердцебиения
через 15-2O
мин., а при излившихся во­дах
— через
10 мин.
Колебания частоты сердечных тонов
пло­да от I2O
до
160 в первом
периоде родов считается нормальным.
Наиболее объективным методом оценки
состояния плода является кардиография.

4)
Наблюдение за состоянием мягких родовых
путей помогает выявить состояние нижнего
сегмента матки. При физиологическом
течении родов пальпация нижнего сегмента
матки не должна быть болезненной.

По
мере раскрытия зева контракционное
кольцо поднимается над лоном и при
полном раскрытии маточного зева оно
должно находиться не выше 4-5 поперечных
пальцев над верхним краем лона.

Направление
его – горизонтальное.

5)
Степень раскрытия маточного зева
определяется по уровню стояния
контракционного кольца над верхним
краем лона.
(метод Шатц-Унтербергона),
по высоте стояния дна матки отно­сительно
мечевидного отростка роженицы (метод
Роговина). Наиболее точно раскрытие
маточного зева определяется при
влaгaлищнoми
исслeдoвaнии.

Влагалищное
исследование в родах производится с
началом родовой деятельности и после
излития о/вод. Дополнительные исследования
проводят только по показаниям.

6)
Ведется наблюдение за продвижением
предлежащей части с помощью наружных
приемов акушерского исследования.

7)
Наблюдение за временем излития и
характером о/вод. При излитии
вoд до полного раскрытия маточного зева
производится влагалищное исследование.
Следует
обратить внимание на окраску о/вод.

Воды
свидетельствуют о наличии гипоксии
плода. При полном раскрытии маточного
зева и целом плодном пузыре следует
произвести амниотомию.

Результаты
наблюдения за ро­женицей фиксируются
в историю родов через каждые
2-3 часа.

8)
Проводится максимальное обезболивание
родов. Для обезболивания
родов широко применяются препараты,
обладающие спазмолитическим действием:

  1. Атропин 0,1% раствор по 1 мл. в/м или в/в.

  2. Апрофен 1% раствор по1 мл.в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

  3. Но-шпа 2% раствор по 2 мл. подкожно или в/м.

4.
Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в
медленно.

Помимо
указанных препаратов для обезболивания
в 1 пери­оде родов может применяться
перидуральная анестезия, дающая
выраженный анальгетический спазмолитический
и гипотензивный. Выполняется анестезиологом
и производится при раскрытии маточного
зева на
4-3 см. Из
наркотических средств, оказывающих
действие преимущественно на кору
головного моз­га, применяются:

  1. Закись азота в смеси с кислородом (соответственно 2:1 или 3:1). При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

  1. Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

  1. ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

  2. Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% — 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

  • Ведение
    второго

    периода родов
  • Второй период
    родов начинается с момента наступления
    полного раскрытия маточного зева, и
    заканчивается рождением ребенка. Во
    втором периоде родов необходимо вести
    наблюдение за:
  • 1)
    состоянием матери;
  • 2)
    характером родовой деятельности;
Читайте также:  Краснуха при беременности: симптомы, расшифровка анализа, лечение и последствия

3)
состоянием плода: определяется путем
выслушивания его сердцебиения после
каждой потуги в середине паузы, колебания
чaстoты
сepдeчныx
тонов плода во втором периоде родов от
110 до
130 уд. в
мин., если оно выравнивается между
потугами, следует считать нормальным;

  1. 4)
    состоянием
    нижнего сегмента матки: оценивается
    по уровню стояния контракционного
    кольца над верхним краем лона;
  2. 5)
    продвижением предлежащей части плода
    (головки): осуществляется с помощью
    наружного акушерского приема
    Леопольда-Ловицкого, приема Пискачека.
  3. С
    момента прорезывания готовки приступают
    к оказанию ручного пособия, целью
    которого является предупреждение травмы
    головки плода и мягких родовых путей
    (путем выведения головки по окружности
    малого размера). Оно складывается
    из 5-ти моментов,
    чередующихся в определенной
    последовательности:
  1. восприпятствие преждевременному разгибанию головки;

  2. выведение головки из половой щели вне потуг;

  3. уменьшение напряжения промежности;

  4. регулирование потугами;

  5. освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода, следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отек) показана эпизиотомия (перинеотомия); с целью обезболивания в периоде изгнания может использоваться закись азота в смеси с кислородом, роженица, должна получать достаточное количество кислорода.

Третий
период начинается с момента рождения
последнего плода и заканчивается
выделением последа. Третий период
явля­ется наиболее опасным для роженицы
в связи с возможностью возникновения
кровотечения.

Принцип ведения последового
пе­риода должен быть активно-выжидательный.

С началом последового периода необходимо
произвести катетеризацию мочевого
пузыря, опорожнение которого рефлекторно
усиливает сокращение матки и
способствует
отделению плаценты.

Ведется
строгий учет количества теряемой крови.
Допус­тимая кровопотеря у здоровых
женщин не должна превышать
0,5% от веса
тела. Однако, при наличии анемии, тяжелых
форм токсикозов и сердечной патологии
допустимая кровопотеря должна составить
не более 0,3% веса тела.

Осуществляется
контроль за состоянием роженицы.

Ведется тщательное
наблюдение за признаками отделения
последа.

При отделившемся последе матка
становится уже в поперечнике, удлиняется
и отклоняется к правому подреберью
(признак Шредера), наложенная на пуповину
лигатура непосредственно у половой
щели по мере отделения последа опускается
на 5-10 см. (признак Альфельда).

Отделившийся
от стенки матки послед, опускаясь во
влагалище, вызывает рефлекторное желание
тужиться (признак Микулича-Радецкого).
При надавливании ребром ладони над
лоном при отделившейся плаценте пуповина
не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя
бы одного признака отделения последа
роженице следует потужиться, если послед
самостоятельно не рождается, применяется
прием Абуладзе (захват передней брюшной
стенки в продольную складку).

В случаях задержки
оболочек последа в момент его рожде­ния
рекомендуется приподнять “тазовый
конец роженицы” или про­вести
“скручивание” их в канатик и выделение.

Выделившийся
послед тщательно “осматривают”
определяется целостность долек, место
разрыва плодных оболочек, что поз­воляет
судить о месте расположения плацентарной
площадки.

Обращается внимание на ход
кровеносных сосудов со стороны плодовой
поверхности плаценты (возможность
добавочной дольки).Производится измерение
взаимно пересекающих диаметров
поверхности плаценты, которые при
нормальных размерах не превышают
18-20 см.

Значительная плацентарная площадка
может привести к гипотоническому
кровотечению.

Впервые
4-6 часов
(ранний послеродовый период) имеется
опасность гипотонического кровотечения.
Это обстоятельство требует особого
внимания к родильнице и делает необходимым
и ее пребывание в род/зале в первые 2
часа. В течение этого
времени в
динамике осуществляется контроль за
состоянием ма­тери,
тонусом матки, кровоотделением из
родовых путей.

Производится
осмотр шейки матки с помощью зеркал
мягких родовых путей. Через
2 часа
родильница переводится в послеродовое
отделение.

Основная литература:

  1. Бодяжина В.И. и др. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – Курск: Арендное предприятие «Курск», 1995.

  2. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – С-Петербург: «Специальная литература», 1997.

  3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. .- Москва, «Медицина», 2000 г.

Дополнительная
литература:

  1. И.В.Дуда, В.И.Дуда Клиническое акушерство, Минск, 1997. – С. 80-92.

  2. В.В.Абрамченко Активное ведение родов, СПб, 1996. – С.67-173.

  3. А.Н.Стрижаков. А.И.Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева Избранные лекции по акушерству и гинекологии, Ростов-на-Дону, 2000. – С. 18-42

  4. Е.А.Чернуха Родовой блок, М., 2001. — С. 16-247.

Источник: https://studfile.net/preview/540653/

Периоды родовой деятельности

Беременность — физиологический процесс, который в организме здоровой женщины протекает без осложнений и заканчивается родами в срок, т.е. в 40 недель. Потому такие роды называются срочными. Первые роды у большинства женщин происходят в возрасте 22—26 лет.

Первородящие женщины в возрасте 30—35 лет считаются уже «пожилыми», а после 35 лет — «старыми первородящими».

Родовые пути нерожавшей женщины еще не подготовлены для прохождения младенца, поэтому первые роды продолжаются до 14— 16 часов, а длительность повторных родов — 8—12 часов.

Начало родовой деятельности регистрируется при появлении регулярных схваток. Это время следует отметить в истории родов, а беременная женщина с этого момента называется роженицей.

Весь процесс родов делится на 3 периода: период раскрытия, период изгнания, послеродовой период.

В первом периоде родов (периоде раскрытия) женщину нужно уложить на нежесткую койку в «предродовую палату», или в «первую родильную палату».

Акушерка родильной комнаты должна установить общее состояние роженицы, установить, не отошли ли воды, измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода, которое в норме должно быть в пределах 140 ударов в минуту, четким и ритмичным, измерить наружные размеры таза и записать все данные в историю родов. Врач проводит наружное акушерское обследование (определяет положение, позицию и вид плода).

Далее акушерка готовит роженицу для внутреннего (влагалищного) исследования. Для этого нужно подложить под таз роженицы специальный валик — польстер (если роженица лежит на мягкой кровати), чтобы таз во время осмотра не опускался, и над чистым судном подмыть ее из кружки Эсмарха.

Произведя влагалищное исследование, врач записывает вагинальный статус на данный момент: состояние шейки матки, степень раскрытия, целостность плодного пузыря, характер и местонахождение предлежащей части, отправные ориентиры (где находится стреловидный шов и роднички на головке или же копчик и седалищные бугры на ягодицах), величину диагональной конъюгаты, если мыс достижим.

С развитием родовой деятельности схватки становятся чаще, сильнее и продолжительнее. На высоте одной из схваток происходит вскрытие плодного пузыря, отходят околоплодные воды. Это наблюдается при полном или почти полном раскрытии шейки матки. При отхождении вод у роженицы акушерка должна немедленно сообщить об этом дежурному врачу.

Врач выслушивает сердцебиение плода и после туалета наружных половых органов роженицы производит влагалищное исследование (второе плановое).

Если плодный пузырь вскрыт, имеется полное раскрытие зева, головка плода находится большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза, т.е.

наступает второй период родов — период изгнания, то роженицу на каталке переводят во вторую родильную комнату.

Кровать Рахманова застилается стерильными клеенками и пеленками (верхняя и нижняя части отдельно). Роженице нужно помочь переодеться в стерильное белье и уложить ее на родовую кровать.

Акушерка должна помыть руки и, надев маску, обработать роженице наружные половые органы и промежность йодом со спиртом, покрыть ее ноги и живот стерильной простыней; на себя надеть стерильный халат и резиновые перчатки.

Придвинув подвижной столик к рахмановской кровати, акушерка приступает к приему родов.

Роженица должна лежать с несколько приподнятой головой, стопами упираться в «подошвы» — специальные подставки для упора на краю рахмановской кровати, а руками браться за специальные вертикальные рукоятки по бокам кровати или за края кровати. Акушерке нужно учить роженицу правильным потугам, экономно расходовать физические силы, добиваться выполнения указаний дежурного персонала.

Изгоняющие силы во втором периоде родов состоят из схваток и потуг. Во время каждой потуги роженице дают указание набрать полную грудь воздуха, задержать дыхание и, упираясь ногами в «подошвы», с максимальной силой тянуть на себя рукоятки.

Важно, чтобы потуги роженицы начинались одновременно со схватками. Когда начнется прорезывание головки, роженица должна отпустить рукоятки, глубоко дышать и не тужиться. Плод будет продвигаться только за счет схваток.

При недостаточной силе схваток акушерка дает указание роженице слегка потужиться.

Во время потуг роженица тратит большой запас сил, на нее ложится большая нагрузка, поэтому роженицам с рядом заболеваний (гипертоническая болезнь, поздние токсикозы средней и тяжелой степеней, болезни сердца, выраженная близорукость и др.) тужиться запрещается, а период изгнания укорачивается или исключается.

Врач всегда находится рядом с роженицей, напротив акушерки, выслушивает сердцебиение плода между потугами и следит за состоянием роженицы.

При прорезывании головки большей своей окружностью из половой щели акушерка правой рукой сама разгибает головку, а левой, удерживая промежность, делает движения рукой кнутри, как бы снимая промежность с головки.

После рождения головки нужно стерильной пеленкой протереть носик и ротик плода, освобождая их от слизи, и обеими ладонями, положенными друг против друга на височные косточки и ушки плода, повернуть головку личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

Затем, не отнимая ладоней, акушерка наклоняет головку вниз, подводя переднее плечико под лонное сочленение роженицы. После этого поднимает головку кпереди, вверх, благодаря чему рождается задняя ручка, после чего производится снова движение вниз — рождается передняя ручка. Введя указательные пальцы в подмышечные впадины плода, акушерка извлекает его целиком.

После рождения младенец начинает дышать, громко кричит, что считается хорошим признаком, так как у ребенка полностью расправляются легкие. Момент рождения ребенка обязательно фиксируется в истории родов.

Далее начинается третий период родов — последовый период. В это время очень велик риск возникновения послеродового кровотечения.

Младенец лежит на спинке между ног роженицы. Не отделяя его от матери, акушерка сразу проводит профилактику бленнореи — закапывает в глазные щели по 1 капле 30%-ного раствора альбуцида, а девочкам еще 2 капли в половую щель 2%-ного раствора азотно-кислого серебра.

Читайте также:  Метод фуз мрт-абляции миомы матки: преимущества и недостатки метода

Затем 8—10 см пупочного канатика с отступом от пупочного кольца на 25—30 см смазывается йодом, пережимается двумя зажимами Кохера и пересекается. Акушерка переносит ребенка в детский уголок для первичной обработки, а роженица остается лежать на спине со свисающей из половой щели частью пуповины.

Для сбора кровяных выделений женщины подставляется почкообразный тазик или судно. Мочевой пузырь опорожняют катетером.

Последовый период продолжается 10—30 минут. Акушерка наблюдает за роженицей, ее состоянием, нет ли кровотечения, периодически ребром ладони надавливает над лоном для определения признаков отделения последа по Кюстнеру—Чукалову.

Если пуповина не втягивается и к этому моменту роженица ощущает позывы к потугам — значит, послед отделяется. Категорически запрещается потягивать за пуповину или давить на матку для отделения последа.

Такие действия могут вызвать неполное отделение плаценты с задержкой частей плацентарной ткани, что может привести к сильному кровотечению. Акушерка просит роженицу потужиться, и послед рождается в подставленный почкообразный тазик.

Послед раскладывается на подносе плацентой вверх, и врач тщательно осматривает его для определения его целости. С момента рождения последа заканчивается третий период родов, и женщина считается родильницей. Она остается в родильной комнате еще 1,5—2 ч в положении лежа на спине.

Поворачиваться на бок нельзя, при перемене положения матка может засасывать воздух, и возникает опасность воздушной эмболии. Спустя 1,5—2 ч в малой операционной у всех родильниц производится осмотр шейки матки, влагалища и промежности. Обнаруженные повреждения зашиваются.

Из малой операционной родильница переводится в послеродовое отделение.

Источник: https://medn.ru/statyi/Periodyrodovojdeyatelnost.html

Дискоординированная родовая деятельность. Лекция для врачей

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Григорий Андреевич Макагонов 31 мая 2019

Дискоординация родовой деятельности заключается в хаотичных сокращениях различных частей матки из-за смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. Некоординированно могут сокращаться левая и правая половины матки, но в основном это происходит с нижним ее отделом.

Характер схваток меняется: они учащаются (6–7 за 10 мин), становятся неритмичными, длительными. В момент между схватками матка не может расслабиться полностью. Поведение роженицы беспокойное. Наблюдается затруднение мочеиспускания.

Раскрытие маточного зева, несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, происходит очень медленно или же вовсе не происходит, в результате чего плод почти не продвигается по родовым путям.

Из-за нарушений сократительной деятельности матки и ее неполного расслабления нередко наблюдается возникновение осложнений: значительная гипоксия плода и его внутричерепные травмы. Нарушение сократительной деятельности матки может привести к несвоевременному отхождению околоплодных вод.

Формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические и патогенетические варианты. Наиболее частые из них:

  • дискоординация схваток (дискоординация родовой деятельности);
  • дистоция шейки (гипертонус нижнего сегмента матки), «жесткая шейка»;
  • судорожные схватки (тетания матки);
  • контракционное кольцо.

Все варианты объединяет один общий фактор — гипертонус миометрия, на фоне которого искажается физиология сокращения матки.

При дискоординации родовой деятельности тонус матки, в том числе нижнего сегмента, внутреннего зева матки повышен. Ритм схваток неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие. Амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; схватки отличаются неадекватной болезненностью. Поведение роженицы беспокойное.

Возможно дискоординация СДМ встречаются чаще, чем слабость родовой деятельности, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для диагностики.

Этиология

Этиология этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:

  • нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы (вегетоневрозы, вегетативная дисфункция);
  • неустранимое препятствие для раскрытия маточного зева (миома матки, рубцовая деформация ткани), затрудненное продвижения плода (узкий таз);
  • ослабление регулирующей роли ЦНС (стрессы, переутомление, например: попытка родить ребенка между двумя экзаменами, страх перед родами);
  • недостаточное обезболивание родов, приводящее к общему мышечному напряжению;
  • гиперстимуляция сокращающими средствами (окситоцин, простин Е и F, простагландины Е1);
  • структурная патология миометрия и шейки матки:
  • пороки развития матки, длинная плотная шейка матки;
  • чрезмерная плотность плодных оболочек (функциональная неполноценность плодного пузыря).

Патогенез

Патогенез гипертонической дисфункции неизвестен, но предполагают нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Имеет место дисфункция симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы.

Сущность дискоординации родовой деятельности заключается в нарушении нейрогенной и миогенной регуляции. Исчезают периодичность сокращения и расслабления тела и нижнего сегмента матки; синхронность взаимодействия различно расположенных мышечных пучков, слоев, отделов матки; реципрокность взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы.

Преобладают:

  • гипертонус матки (гипертоническая дисфункция (СДМ);
  • уплотнение внутреннего зева матки в схватку, который пальпируется в виде плотного валика;
  • образование дистоции шейки матки вследствие нарушения крово- и лимфообращения. Шейка определяется плотной, толстой, ригидной, отечной и неравномерно уплотненной;
  • формирование двойного, тройного ритма схваток, при которых матка не расслабляется и схваткинаслаиваются друг на друга.

Схватки болезненные, частые, длительные; в диастолу и паузу между схватками матка почти не расслабляется.

В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше «водителя ритма». Поскольку оба «водителя ритма» обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Импульсы сокращения матки распространяются не сверху вниз, а снизу вверх.

Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт.ст., а иногда и больше.

Вариантов дискоординации сокращений много, вплоть до тетануса матки, на фоне которого схватки становятся редкими, слабыми, но резко болезненными. Создается реальная угроза гистопатического разрыва матки.

Клиника

  • Схватки частые, активные, нерегулярные, неравномерные через 1-2-5-2 мин, иногда имеет место наслоение схваток друг на друга.
  • Матка между схватками расслабляется недостаточно.
  • Обращает на себя внимание повышенный тонус миометрия, предлежащая часть определяется с трудом.
  • Шейка плотная, толстая, ригидная, в схватку не растягивается, а уплотняется на отдельном участке (симптом Шиккеле).
  • Развитию родовой деятельности нередко предшествует длительный патологический прелиминарный период.
  • Из-за гипертонуса нижнего сегмента головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз, не фиксируется в плоскости входа в соответствии с биомеханизмом родов.
  • Часто имеет место преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) при незрелой шейке матки.
  • Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида, который плотно охватывает плод.
  • Нередко имеет место маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью (ЗРП).
    • Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу родов.
    • Жалобы роженицы характерны:
    • ■ разламывающие боли в области крестца и поясницы, вегетативные расстройства;
    • ■ затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия (при катетеризации мочевого пузыря моча легко выводится в большом количестве);

    ■ изменение характера раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени;

    ■ нарушение синхронности продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода (непродуктивные потуги) при некрупных размерах плода;

    ■ частое нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента.

    Нередко образуется задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, повышенного внутриамниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.

    1. ■ частое возникновение ранних потуг как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, так и результат длительного спазма, отека шейки, влагалища.
    2. ■ раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).
    3. ■ шейка матки утолщенная, отечная, плотной структуры, в процессе схваток не раскрывается или разрывается с переходом на нижний сегмент матки (при попытке повысить эффективность родовой деятельности с помощью стимуляции).

    Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева.

    Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные.

    Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.

    Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и малом ее открытии). Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать родовую деятельность матки.

    Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в амниотической полости или интравиллезном пространстве может привести к тяжелым осложнениям, как эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты.

    • Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом (аборты), массивные, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
    • Для оценки характера родовой деятельности следует контролировать:
    • ■ динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);
    • ■ открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые — тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);

    ■ функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить повышенное напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное).

    Для уточнения диагноза аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию и внутреннюю токографию.

    Дифференциальная диагностика

    Основные показатели Физиологические роды Дискоординаиия Слабость родовой деятельности
    Возбудимость матки Нормальная Повышена Снижена
    Тонус матки, мм рт.ст. Нормальный (10-12) Повышен (13- 1S) Снижен (9-16)
    Ритмичность схваток Ритмичные Неритмичные Ритмичные
    Частота схваток (за 10 мин) 3-5 Различная от 2 до 6-7 2-3
    Продолжительность, с 60-90 100-120 20-30
    Сила схваток (амплитуда сокращения), мм рт.ст. 30-35 30
    Длительность систолы, с 30-40

    Источник: https://shopdon.ru/blog/diskoordinirovannaya-rodovaya-deyatelnost/

    Ссылка на основную публикацию