Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Женщины, которые идут на ЭКО, не всегда хорошо представляют себе основные этапы этой методики. А когда врач интересуется, хотели бы пациенты сделать предимплантационную диагностику, вопросов становится еще больше. Некоторые отказываются, узнав, что ПГД приводит к удорожанию протокола, другие просто не знают, с какой целью назначается такое генетическое исследование и нужно ли оно вообще. В этой статье мы расскажем, что собой представляет ПГД при ЭКО и о чем оно может рассказать.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

С момента слияния яйцеклетки женщины со сперматозоидом мужчины на генетическом уровне предрешено все – цвет волос будущего ребенка и его рост, интеллектуальные способности и половая принадлежность, а также возможные генетические аномалии и заболевания, которые ребенку достались по наследству от родителей, бабушек-дедушек или других родственников.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Предимплантационная диагностика – это комплекс геномных исследований, который позволяет выявить у эмбриона, которому всего несколько суток, различные отклонения в развитии, болезни, синдромы и прочие неприятности.

ПГД способна выявить около 150 наследственных генетических недугов, среди которых и достаточно распространенные – синдром Дауна, Тернера, и достаточно редкие – муковисцидоз, гемофилия, синдром «крыла бабочки» и др.

При помощи специальных методик и высокоточного оборудования больные эмбрионы определяются и отсеиваются. Для пересадки в полость матки женщины используют только качественные, здоровые и жизнеспособные зародыши.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Стандартное ЭКО не включает обязательного этапа предимплантационной диагностики.

После оплодотворения и культивирования зародышей в течение нескольких суток оцениваются только темпы роста, скорость дробления, жизнеспособность эмбрионов.

После этого проходит перенос их в полость матки женщины. Какие из них приживутся и приживутся ли вообще – большой вопрос. Эффективность стандартного ЭКО – около 35%.

Если проводится предимплантационная диагностика, то будущие родители могут не переживать за состояние здоровья малыша, даже если у них самих имеются определенные генетические проблемы.

К тому же эффективность ЭКО с ПГД несколько выше – около 40-45%. Это связано с тем, что большой эмбрион, даже имплантировавшись в матку, имеет крайне мало шансов на развитие и выживание.

Здоровый и обследованный зародыш более вероятно успешно закрепится и начнет расти и развиваться.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

ПГД настоятельно рекомендуется родителям, у которых есть генетические заболевания, которые могут быть унаследованы малышом. Также такая предварительная генетическая экспертиза эмбрионов не помешает, если в рядах близких родственников будущих родителей были наследственные недуги.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Диагностика перед имплантацией важна и необходима парам, в которых кто-то из родителей является носителем заболевания, сцепленного с половой хромосомой.

Например, женщина носит ген гемофилии, но больным ребенок будет только в том случае, если это будет малыш мужского пола.

ПГД в этом случае определяет пол эмбрионов, которым всего несколько дней, и врачи отбирают для подсадки только тех зародышей, которым гемофилия не угрожает, то есть девочек.

Женщине с отрицательным резус-фактором и несколькими беременностями в прошлом (не имеет значения, чем они закончились), рекомендуется ПГД, если для экстракорпорального оплодотворения использовалась сперма мужа с положительным резус-фактором.

В этом случае врачи отберут из всех получившихся зародышей только тех, кто унаследовал материнскую резус-принадлежность.

В этом случае беременность после ЭКО протекать будет с меньшими рисками, и малышу не будет угрожать опасная гемолитическая болезнь.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

ПГД рекомендуется паре в том случае, если у женщины было два и более выкидыша ранее, если имели место быть случаи замершей беременности, а также в том случае, если у любого из супругов в первом браке или у них совместно уже рождался ребенок с хромосомными аномалиями или генетическими патологиями. Диагностика до переноса позволяет исключить из числа рассматриваемых к пересадке зародышей тех, кто болен или имеет аномалии негенетического происхождения.

Предимплантационная диагностика во втором или третьем по счету протоколе ЭКО позволяет с высокой точностью установить причины неудачных предыдущих попыток.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

И совсем нестандартная, но, увы, реальная ситуация – родители идут на ЭКО, чтобы родить малыша, который сможет стать донором, например, костного мозга, для собственного старшего братика или сестры. В этом случае полагаться за естественное зачатие слишком рискованно. Родившийся ребенок может не подойти в качестве донора для больного родственника.

Предимплантационная диагностика поможет отобрать из получившихся эмбрионов особи с определенным сочетанием генетической информации, гарантирующей геномное совпадение между детьми. Это исследование называется HLA-типирование.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Предимплантационная генетическая диагностика позволяет заранее выявить различные заболевания и состояния, при которых ребенок может быть нежизнеспособным или инвалидом.

Все зависит от того, какие рекомендации дает врач-генетик.

При необходимости эмбрионы обследуют лишь на определенные критерии и мутации генов, в целом же существует возможность оценки всех параметров, определяемых при помощи исследования.

Так, ПГД с точностью до 97-99% определяет слепоту и глухоту, врожденную глухонемоту, ретинобластому, анемию Фанкони, нейрофиброматоз, фенилкетонурию, миопатию, торсионную дистонию, мышечную дистрофию Дюшена и еще несколько десятков опасных и неизлечимых заболеваний и синдромов.

Также ПГД определяет кариотип зародыша, его группу крови и резус-фактор, половую принадлежность, наличие мутаций на генном уровне, несвойственных родителям и проявившихся впервые.

Поскольку предимплантационная диагностика сама по себе – удовольствие недешевое. Далеко не каждой женщине, отважившейся на экстракорпоральное оплодотворение, этот дополнительный этап рекомендуется. Предлагают его всем, но есть категории пациентов, которым крайне нежелательно отказываться от предварительной генетической оценки эмбрионов до переноса в матку.

К таким пациентам относятся:

  • «Возрастные» женщины и семейные пары. С возрастом стареют и теряют здоровье половые клетки мужчины и женщины. Под действием лекарственных препаратов, вредных привычек, неблагоприятной экологии и просто прожитых лет может мутировать их ДНК-набор. Поэтому у «возрастных» женщин и мужчин выше риски хромосомных аномалий плода. ПГД настоятельно рекомендуется женщинам после 35 лет, а также парам, в которых мужчине более 40 лет.
  • Резус-отрицательные женщины, у которых были аборты, выкидыши, роды, рождались дети с гемолитической болезнью. Диагностика актуальна только в том случае, если супруг имеет положительный резус-фактор крови. Если применяется донорская сперма, то изначально выбирается биоматериал мужчины с отрицательным резус-фактором, тогда вероятность получения резус-положительных зародышей – нулевая.
  • Женщины, которые уже имеют опыт 1-2 неуспешных попыток ЭКО при отсутствии объективных причин (протоколы проведены правильно и без осложнений, отсутствуют эндометриоз и другие преграды для имплантации).
  • Если для оплодотворения использована сперма мужчины с низкими качественными показателями спермограммы (тератозооспермия, азооспермия, астенозооспермия). При естественном зачатии сперматозоиды низкого качества гибнут, не имеют шансов на оплодотворение, при ЭКО они вполне могут оплодотворить яйцеклетку, ведь естественный отбор нарушен, что может привести к развитию у плода различных патологий.

Существует несколько разновидностей генетической диагностики эмбрионов. Они отличаются сроками проведения исследования, техническими нюансами, оборудованием и способами исследования. Перечислим основные, не углубляясь в лабораторные и генетические подробности:

  • FISH – это метод флуоресцентной гибридизации. Это довольно стандартное исследование, стоимость которого невысока по сравнению с другими способами предимплантационной диагностики. Но и точность его несколько ниже, чем у других методов. Этот способ широко применяется в клиниках России, Украины и Беларуси. Зарубежные клиники от него практически отказались в силу того, что появились более точные исследования. Плюс в том, что исследование проходит быстро – в течение нескольких часов. Минус – в том, что многие хромосомы даже не исследуются.
  • CGH – метод сравнительно геномной гибридизации. Очень затратный способ. Причем как в финансовом отношении, так и во временном. Зато перечень определяемых патологий больше, чем у вышеописанного способа, а точность неизмеримо выше. Помимо прочего, такой способ диагностики до подсадки позволяет определить, какие эмбрионы обладают более высокими шансами на имплантацию.
  • ПЦР – метод полимеразно-цепной реакции. Выявляет резус-принадлежность эмбриона, группу его крови, а также довольно большой перечень генетических проблем. Исследование требует обязательного предварительного обследования биологических родителей на генетические мутации. Если женщине подсаживают донорский эмбрион или для оплодотворения брали донорские ооциты, метод ПЦР не может применяться.
  • NGS – метод секвенирования. Это современный способ проведения предимплантационной диагностики, который объединил в себе лучшее от всех перечисленных выше. Он дает наиболее полную картину состояния здоровья эмбрионов, правда, и стоимость его выше, чем у остальных методов.

Для того чтобы у эмбриологов и генетиков была возможность сделать ПГД, должно быть получено достаточное количество яйцеклеток посредством предварительной гормональной стимуляции. Если из менее 3-4, то предимплантационная диагностика обычно не проводится.

После того как врачи «организуют» встречу яйцеклеток с очищенными сперматозоидами, в течение 2-5 суток отслеживается развитие эмбрионов. Потом эмбриолог может отобрать самые жизнеспособные. На пятые сутки бластоцисты уже имеют порядка 200 клеток.

Появляется возможность без ущерба для зародыша взять около 5-7 клеток у каждого зародыша на генетическое исследование.

Для забора клеточек используются современные высокоточные лазеры, проводится биопсия клеточных оболочек, применяются и другие методы. Обследование цепочки ДНК дает исчерпывающую информацию о том, здоров ли эмбрион. После чего его рекомендуют к переносу.

Сам эмбриоперенос в случае согласия пары на предварительную генетическую диагностику зародышей может быть отложен.

Если при стандартном протоколе ЭКО он осуществляется на 2, 3 или 5 день с момента оплодотворения, то результатов ПГД можно ждать от нескольких часов до 5-6 дней. Таким образом, цикл ЭКО продлевается как минимум на неделю.

Стоимость протокола может увеличиться в случае согласия на предварительную диагностику эмбрионов на 40-240 тысяч рублей.

Все зависит от того, сколько эмбрионов планируется обследовать, каким методом из вышеперечисленных будет проходить обследование.

Чтобы снизить затраты, пара может воспользоваться средствами квоты, диагностика входит в перечень услуг, которые могут быть оказаны по ОМС, но в каждой клинике следует уточнять этот вопрос отдельно. Одни делают ПГД за счет средств бюджета, другие – нет.

Как уже говорилось, материал для исследования генетики получают методом биопсии. Несмотря на ультрасовременное точное оборудование, сохраняется вероятность травмирования зародыша во время этой процедуры.

Наиболее часто травмированию подвержены «трехдневки». Следует отметить, что вероятность травмирования довольно низка – около 3%, а пользы от исследования будет значительно больше.

В остальном осложнения при таком ЭКО могут быть такими же, как и при ЭКО в стандартном протоколе.

Любой из этапов экстракорпорального оплодотворения может быть связан с определенными рисками, и от этого никуда не уйти. Важно, что все риски невысоки.

Паре нужно хорошо понимать, что даже современные и точные приборы, с которыми работают врачи высшей квалификационной категории, не гарантируют на 100% того, что малыш будет здоров. Так, при обширном мозаицизме могут возникнуть биологические ошибки, и женщине может быть подсажен больной эмбрион. Такая вероятность есть, но она очень мала – не более 0,05%.

Читайте также:  Фиброзно-кистозная мастопатия: причины и признаки, лечение

По официальной информации Всемирной организации здравоохранения, ЭКО с ПГД увеличивает шанс успешности протокола примерно на 7-10% относительно базовых 35%. Однако положительных отзывов в российском сегменте интернета о предимплантационной диагностике не так много.

Некоторые женщины отмечают, что приживаемость эмбрионов, у которых забирали клетки на анализ, несколько хуже, а потому довольно много отзывов о неудачных протоколах ЭКО с предварительной генетической диагностикой плода. Это народное мнение медицина не подтверждает, и официальные цифры статистики не говорят о сниженном проценте успешной имплантации после обследования зародышей.

Часто женщины задают вопрос, можно ли сделать ПГД, чтобы выбрать пол малыша, ведь помимо того, что очень хочется детей, еще хочется либо сына, либо дочку.

Техническая возможность определить пол есть, но отсеивать эмбрионы «ненужного» пола ни один врач не станет, если на то нет конкретного указания генетика (при болезнях, сцепленных с половой хромосомой).

Дискриминация эмбрионов по половому признаку в России законодательно запрещена.

По отзывам, сам процесс диагностики, который может длиться несколько дней, доставляет немало переживаний женщине, ведь она до последнего не знает, сколько качественных эмбрионов получилось и получились ли они вообще.

Помимо того, ей нужно поддерживать состояние эндометрия в нужной форме -принимать назначенные лекарства, сдавать кровь на прогестерон, делать несколько УЗИ, чтобы определить толщину функционального слоя матки.

Это важно, чтобы перенос прошел максимально успешно и плодное яйцо смогло имлантироваться.

Случается, что пока идет диагностика, «удачное» для переноса время проходит. В этом случае протокол может быть прерван, а эмбрионы, прошедшие проверку, заморожены и отправлены в криобанк. Переносить их будут уже в следующем протоколе.

О тонкостях преимплантационной генетической диагностики смотрите в следующем видео.

Источник: https://o-krohe.ru/eko/analizy/predimplantacionnaya-diagnostika/

Генетическое обследование эмбрионов (ПГД, ПГС)

Когда пара с бесплодием приходит к врачу ее интересует множество вопросов. В процессе беседы может прозвучать аббревиатура ПГД.

Что это такое, для чего используется, нужно ли это именно в конкретном случае и что это даст?

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, рискиРисунок 1 Хромосомы и гены. Хромосомы — это «упакованные гены». Каждая хромосома содержит огромное количество генов. Хромосом всего 46 (23 пары). Каждые ген «закодирован» определенной последовательностью нуклеиновых кислот

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД)

Преимплантационная генетическая диагностика — это метод, используемый для выявления генетических дефектов у эмбрионов, полученных с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) используется в случаях, когда один или оба генетических родителей имеют известную генетическую аномалию. В этом случае изучается эмбрион с целью выявления этой родительской аномалии. В основном это так называемые моногенные заболевания. Т.е.

заболевание связано с одним геном, а не с несколькими. Одно из самых часто встречающихся моногенных заболевании — это муковисцидоз (нарушение функций органов дыхания), носителем является 2-5% населения.

Чтобы заболевание проявилось необходимо чтобы встретились два носителя, при этом вероятность, что ребенок будет носителем — 50%, вероятность рождения больного, как и здорового ребенка составит — 25%. Частота рождения детей с муковисцидозом в России 1:10000.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, рискиРисунок 2 По данным ОАО «Институт Стволовых Клеток Человека» http://www.rahr.ru/d_pech_mat_konf/schevchenko.pdf

Преимплантационная генетическая диагностика как раз и позволяет диагностировать заболевание у эмбриона еще до того, как его перенесут в полость матки.

Проводить преимплантационную генетическую диагностику всем подряд нет смысла. Это оправдано только в случае если известно, что родители либо болеют, либо являются носителями моногенного заболевания.

Таким образом, потребность в преимплантационной генетической диагностике очень маленькая и проводится не у пар, страдающих бесплодием, а у пар, где есть носительство или наличие моногенного заболевания.

На консультации по бесплодию речь идет о преимплантационном генетическом скрининге (ПГС), а не о ПГД. Просто как-то традиционно сложилось что ПГС называют ПГД.

Преимплантационный генетический скрининг (ПГС)

Преимплантационный генетический скрининг (ПГС) выполняется в случаях, когда эмбрионы от родителей с предположительно нормальным кариотипом (набором хромосом) изучаются на наличие анеуплоидии, т.е. нарушений набора хромосом. Самая частая хромосомная аномалия — трисомия по 21 паре, проявляется она в виде синдрома Дауна.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, рискиРисунок 3 Риск рождения ребенка с синдромом Дауна в зависимости от возраста матери. NEWBERGER D. Down Syndrome: Prenatal Risk Assessment and Diagnosis. Am Fam Physician. 2000 Aug 15;62(4):825-832.

Характеристика Трисомия 21 Трисомия 18 Трисомия 13
Эпоним Синдром Дауна Синдром Эдварда Синдром Патау
Частота возникновения 1:800 1:8000 1:15000

Риск всех хромосомных аномалий растет при увеличении возраста женщины.

Поскольку только эмбрионы с отсутствием известной патологии переносят в полость матки, преимплантационная диагностика является альтернативой диагностическим процедурам, проводимым с той же целью, но уже во время беременности (амниоцентез или биопсия хориона).  При получении неудовлетворительных результатов после проведения биопсии хориона или амниоцентеза приходится принимать нелегкое решение о прерывании беременности.

В настоящее время ПГД и ПГС — это единственные доступные способы предотвращения зачатия ребенка, страдающего генетическим заболеванием. Огромный плюс этих методик, это отсутствие дилеммы прерывания уже наступившей беременности. Вся информация получается еще до наступления беременности.

Показания к преимплантационному генетическому скринингу (ПГС).

В настоящее время не существует конкретного перечня показаний для преимплантационного генетического скрининга (ПГС).

Самые ранние потери беременности связаны преимущественно с анеуплоидиями. Поскольку после ПГС, в полость матки переносят только эмбрионы с нормальным кариотипом, риск выкидышей заметно снижается.

Как правило, проведения ПГС рекомендуется в следующих группах:

  • Женщины старше 35 лет
  • Пары с привычным невынашиванием беременности
  • Пары с повторными неудачными ЭКО
  • Наличие тяжелого мужского бесплодия

У пациентов этих групп высокий риск неудачи при ЭКО из-за высокой вероятности наличия анеуплоидных эмбрионов. ПГС уменьшает этот риск, т.к. в полость матки переносят только эмбрионы с нормальным кариотипом, имеющие более высокий шанс имплантации.

Возраст женщины.

Риск анеуплоидии у детей возрастает по мере увеличения возраста женщин. Способность яйцеклетки давать нормальный эмбрион с возрастом теряется. Особенно значимо риск начинает увеличиваться после 35 лет.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, рискиРисунок 4 Зависимость между возрастом матери и долей эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Проведение ПГС у женщин старше 35 лет, увеличивает шанс на успешное ЭКО и, более того, резко снижает вероятность выкидышей. Собственно, шансы эмбриона с нормальным кариотипом не зависят от возраста матери.

Привычное невынашивание.

Под привычным невынашиванием понимают два и более выкидыша. В 50-80 % случаев выкидышей обнаруживают хромосомные аномалии. При привычном невынашивании доля эмбрионов с анеуплоидией еще выше. Проведение ПГС позволяет снизить частоту выкидышей, особенно в группе пациентов, где есть подтверждение анеуплоидии при предшествующих неудачных беременностях.

Повторные неудачи в ЭКО.

Под повторными неудачами в ЭКО обычно понимают 3 или более неудачных попыток ЭКО с переносом 4 и более эмбрионов высокого качества.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти пациенты имеет бОльшее количество эмбрионов с хромосомными аномалиями.    Проведение ПГС может существенно увеличить вероятность успешного ЭКО.

Но несмотря на успехи в диагностике хромосомных аномалий эмбрионов, остаются и другие причины повторных неудач, и далеко не все их них известны науке.

Наличие тяжелого мужского бесплодия

У мужчин с нарушением сперматогенеза выше вероятность того, что эмбрионы будут иметь хромосомные отклонения. У мужчин с нормальными показателями спермограммы среди сперматозоидов 3-8 % имеют хромосомные аномалии.

В то же время, у мужчин с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (маленькая концентрация, подвижность и низкое количество сперматозоидов с нормальным строением) наличие хромосомно аномальных сперматозоидов существенно увеличивается.

Использование ИКСИ позволило преодолеть тяжелое мужское бесплодие и увеличило актуальность проведения ПГС у этих пар.

При мужском бесплодии чаще обнаруживаются различные генетические дефекты.

Они включают в себя анеуплоидии, чаще всего синдром Клайнфельтера, робертсоновские транслокаций, микроделеции Y-хромосомы, мутации рецептора к андрогенам, а также другие мутации (например, муковисцидоз, мутации трансмембранного гена-регулятора проводимости и гена глобулина, связывающего половые гормоны). Таким образом, высокий риск передачи генетических мутаций потомству пациента возникает в случаях необходимости проведения ЭКО с применением ИКСИ.

И все же делать ПГС, если нет «обычных» показаний, или не делать? Есть другие основания для ПГС?

В августе 2016 года было опубликовано исследование, сравнивающее две стратегии:

  1. Проведение преимплантационного скрининга всем бластоцистам с последующим переносом эмбрионов с известным, нормальным кариотипом.
  2. Перенос эмбрионов на стадии бластоцисты, но без проведения преимплантационного скрининга.
Первая группа (с ПГС) Вторая группа (без ПГС)
Возраст Количество циклов ЭКО Количество переносов Роды Рождение ребенка /начатый цикл ЭКО Количество циклов ЭКО Количество переносов Роды
≤34 46 43 35 76.1 % 46.2 % 65 64 30
35–37 43 41 30 69.8 % 48.6 % 35 32 17
38–40 47 37 30 63.8 % 27.8 % 36 35 10
41–42 28 12 8 28.6 % 6.3 % 16 15 1
43+ 8 1 1 12.5 % 0.0 % 8 7

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Во всех возрастных группах наблюдается значимая разница по результативности. Но особенно в возрасте 38 и старше. Результативность на начатую программу ЭКО увеличивается в 2 и более раз.

Заключение:

Преимплантационная диагностика переросла в преимплантационный генетический скрининг (ПГС). По мере развития технологии ПГС из групп риска (те у кого выше вероятность эмбрионов с ненормальным кариотипом) начал давать положительный эффект в общей группе пациентов, обращающихся за лечением бесплодия с помощью ЭКО.

Исключение эмбрионов с отклонениями в кариотипе позволяет:

  • быстрее добиться беременности,
  • избежать выкидышей, связанных с анеуплоидией (бОльшая часть выкидышей),
  • исключить рождение детей с хромосомными аномалиями, например, с синдромом Дауна,
  • увеличить вероятность рождения ребенка на начатую программу ЭКО.

Чтобы все это получить важны:

  • Оценка ВСЕХ хромосом (любой метод),
  • Биопсия трофоэктодермы на стадии бластоцисты,
  • Высокий профессионализм эмбриолога:
    • умение делать бережную и аккуратную биопсию
      • если взять слишком мало клеток для биопсии — анализ будет недостоверный, если слишком много – эмбрион может этого и не пережить
    • умение выполнять криоконсервацию эмбрионов без потерь
      • в таких лабораториях эффективность криопереносов выше, чем свежих

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД)

Методы проведения преимплантационного генетического скрининга (ПГС)

Источник: http://doctorvladimirov.ru/eko-predimplantatsionnaya-geneticheskaya-diagnostika-pgd-ili-predimplantatsionnyiy-geneticheskiy-skrining-pgs/

Подробнее о преимплантационной генетической диагностики

Поделиться в соц. сетях:

05-12-2017

Содержание

Преимплантационная генетическая диагностика позволяет обследовать эмбрион до его помещения в полость матки, благодаря чему исключается возможность переноса заведомо больного или нежизнеспособного эмбриона. Сегодня мы поговорим об этом исследовании и его преимуществах.

Разновидности процедуры

Различают два вида исследований: истинную диагностику (ПГД) и профилактическую (ПГС).

  • ПГД направлена на выявление конкретного заболевания в случае, если по данным медико-генетического обследования кто-то из супругов болен или является носителем.
  • ПГС – позволяет обнаружить количественные и структурные изменения хромосомного набора эмбриона, полученного методом экстракорпорального оплодотворения, если родители находятся в группе риска.
Читайте также:  Задержка месячных на 3-5 дней и больше: причины кроме беременности

Преимплантационная генетическая диагностика используется все чаще, так как методики ее проведения с каждым годом становятся не только более совершенными, но и более доступными.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

По России ежегодно проводится около 3–5 тыс. исследований ПГД

Показания к ПГД

Проводить преимплантационную генетическую диагностику (ПГД) эмбриона имеет смысл, если у будущих родителей имеются наследственные заболевания или выявлены состояния, связанные с высоким риском рождения больного ребенка:

  1. Аутосомно-доминантное заболевание. Если один из супругов болен, то риск рождения больного ребенка составляет 50 %.
  2. Наличие аутосомно-рецессивного заболевания. В случае, когда и муж, и жена являются носителями аутосомно-рецессивного заболевания, риск получить его для эмбриона составляет 25 %. Если патологию выявили только у одного из супругов, дети будут фенотипически (внешне) здоровыми носителями дефектного гена.
  3. Х-сцепленное рецессивное заболевание. Если женщина – носитель, а мужчина здоров, то 50 % девочек будут полностью здоровы, а 50 % – скрытыми носителями дефектной Х-хромосомы. Риск рождения больного мальчика – 50 %. Если же мужчина – носитель, значит, все родившиеся мальчики будут здоровыми, а вот все девочки – носителями заболевания. К Х-сцепленным рецессивным заболеваниям относятся гемофилия, синдром Ретта, нервно-мышечные дистрофии.

Преимплантационная генетическая диагностика позволяет выявить не только наследственные патологии, сцепленные с Х-хромосомой, и нарушения хромосомного набора (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера), но и такие моногенные заболевания, как: муковисцидоз, синдром Тея-Сакса, болезнь Хантингтона.

ПГД моногенных заболеваний показано:

  • Если в семье уже имеется больной ребенок.
  • Если существует риск развития резус-конфликта при последующей беременности.
  • Если родители являются носителями данных заболеваний.

Когда проводят преимплантационный генетический скрининг (ПГС)?

Основная цель ПГС – определение хромосомного набора искусственно выращенного эмбриона еще до переноса его в полость матки. Почему проводится это исследование? В большинстве случаев (50–80 %) причинами остановки развития беременности, особенно на ранних сроках, являются именно хромосомные аномалии эмбриона.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Результаты ПГС дают ответ на вопрос, имеет ли эмбрион правильный набор хромосом и можно ли его переносить в полость матки

Проведение исследований ПГД и ПГС позволяет отсеять аномальные эмбрионы, в результате чего вероятность успешной имплантации эмбриона в клинике «ЭКО на Петровке» достигает 55 %. Для сравнения: средний показатель успешности на эмбрион по России равен 19–20 %.

ПГС не является обязательным этапом ЭКО. Но в тех случаях, когда высоки риски самопроизвольного прерывания беременности, рождения больного ребенка, врачи настоятельно рекомендуют пройти обследование.

ПГС показан

  • Женщинам старше 35 лет. С возрастом яйцеклетки способны дать все меньше и меньше генетически здоровых эмбрионов. Так, у пациенток после 25–30 лет доля аномальных эмбрионов составляет всего 25–30 %, а вот в возрасте 44 лет этот показатель будет равен 90 %.
  • В случае привычного невынашивания беременности (двух и более выкидышей). В этой группе пациентов проведение ЭКО с преимплантационным генетическим скринингом позволяет намного быстрее достигнуть нужного результата, чем любая другая тактика.
  • При трех и более неудачных попытках ЭКО. Отсутствие беременности при искусственном оплодотворении может говорить об анеуплоидии – наличии у эмбриона измененного числа хромосом.
  • При тяжелых формах мужского бесплодия. У здорового мужчины доля сперматозоидов с аномальным кариотипом всего 3–8 %. При тяжелом мужском факторе доля аномальных сперматозоидов может увеличиваться, то есть будет больше эмбрионов с анеуплоидией. Использование ИКСИ позволило побороть мужское бесплодие, но вместе с тем повысило актуальность преимплантационного генетического скрининга.

ПГС дает возможность выявить аномальные эмбрионы еще до их переноса, что повышает успешность ЭКО, снижает риск остановки развития беременности, увеличивает шанс на рождение здорового малыша.

Если еще 3 года назад его проводили только в 5 % случаев, то на сегодняшний день специалисты считают, что применение ПГС оправдано в большинстве программ ЭКО.

Как проводится ПГД?

Раньше забор материала (биопсию) выполняли на третьи сутки развития эмбриона. Эмбрион на этой стадии состоит всего из 6–8 клеток (бластомеров). Забор даже одной из них приводил к значительной потере клеточной массы, в результате чего шансы эмбриона на успешную имплантацию снижались.

На сегодняшний день ПГД проводят на стадии бластоцисты (пятый день развития эмбриона). На этой стадии эмбрион состоит уже из 80–100 клеток. Это позволяет взять больше материала для изучения, повышая информативность исследования. Что более важно – это безопасно для эмбриона.

Биопсия эмбриона на стадии бластоцисты сохраняет высокий шанс на успешное ЭКО.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Для генетического исследования берут клетки оболочки бластоцисты – трофэктодермы

Основные методики ПГД:

  1. FISH. Это исследование дает частичную информацию, так как обследуются не все хромосомы, а только от 3 до 9 необходимых.
  2. ПЦР. Данный анализ позволяет оценить только количественные (но не качественные!) изменения. Потерю части хромосом, поворот или удвоение с помощью ПЦР выявить невозможно, поэтому это исследование используется редко.
  3. CGH. С помощью данного метода можно изучить число и структуру всех хромосом.
  4. NGS. Это исследование дает еще более детальную информацию о качественных и количественных изменениях всех 46 хромосом.

Специалисты клиники «ЭКО на Петровке» при проведении ПГС используют высокочувствительную методику NGS, благодаря чему удается диагностировать даже самые мелкие структурные изменения хромосом.

Чтобы узнать больше о методике преимплантационной генетической диагностики, приходите к нам в центр «ЭКО на Петровке». Записаться на консультацию можно по телефону: +7 (495) 909 9 909.

Источник: https://proivf.ru/blog/preimplantatsionnaya-geneticheskaya-diagnostika/

Что такое ПГД при ЭКО и для чего проводят данное исследование?

В данном разделе Вы узнаете:

Готовясь пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), каждая женщина или семейная пара имеет определённый страх, связанный со здоровьем будущего ребенка.

Действительно никто не может предугадать, как произойдёт оплодотворение и насколько здоровым получится эмбрион.

Даже у некоторых абсолютно здоровых пар (их доля составляет 5%) после зачатия естественным путём может родиться ребёнок с генетическими заболеваниями или хромосомными отклонениями, которые иногда не могут выявить даже пренатальные скрининги.

К счастью, сегодня существуют методики, которые позволяют выявлять нарушения в строении эмбриона уже в первые дни его развития. В первую очередь это преимплантационная генетическая диагностика при ЭКО. Рассмотрим подробнее, в чем именно заключается суть такого исследования.

Из названия процедуры уже понятно, что проводится данная генетическая диагностики перед имплантацией эмбриона, зачатие которого произошло экстракорпорально, в матку женщины. При естественном зачатии ПГД не проводится.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

Анализ ПГД при ЭКО – это высокотехнологичное исследование, что проводится на самом раннем сроке развития эмбриона – третьем или пятом дне. Основная цель процедуры – выбор абсолютно здорового эмбриона для дальнейшей подсадки в матку. Данный анализ проводится на малом количестве биологического материала и должен быть выполнен в сжатые сроки.

Также важно учесть, что для PGD должны быть соответствующие показания:

  • возраст будущей матери выше 35 лет;
  • возраст будущего отца выше 45 лет;
  • в семье одного или обоих будущих родителей из поколения в поколение передаются одни и те же онкологические или генетические заболевания;
  • наличие в медицинской истории матери гибели плода (или новорожденного ребенка) из-за резус-конфликта;
  • привычное невынашивание беременности (выкидыши или остановка развития эмбриона на ранних сроках беременности);
  • неудачные попытки ЭКО (более трёх);
  • низкие показатели спермограммы мужчины (нарушение сперматогенеза, малое количество сперматозоидов в семенной жидкости, большое количество сперматозоидов с аномальным строением).

PGD позволяет выявить у эмбриона как хромосомные нарушения, так и генетические заболевания. Не исключено, что после проведения ПГД (PGD) диагностики при ЭКО нескольких получившихся эмбрионов подсадка будет и вовсе отменена из-за их низкого качества (это может случиться по разным причинам). Чем старше женщина, тем выше процент выбраковки эмбрионов.

Такое исследование, как ПГД, отчасти является альтернативой пренатальной диагностики, однако полностью заменить её, конечно, не может. Женщины, забеременевшие после ЭКО с PGD, также, как и все другие, должны проходить плановые УЗИ-скрининги и другие обследования для контроля над внутриутробным развитием малыша.

Следует добавить, что сегодня в России мало центров, где делают разного вида оценку генотипа эмбриона методом предимплантационной генетической диагностики ПГД при ЭКО – в СПб это центр репродукции «Генезис». Высокая технологическая оснащённость, квалификация и многолетняя практика врачей-эмбриологов, репродуктологов, генетиков дают возможность бесплодным парам стать счастливыми родителями здорового ребенка.

Преимплантационная генетическая диагностика: особенности проведения и преимущества NGS-анализа

В центре репродукции «Генезис» в рамках использования метода ПГД проводится оценка эмбриона с помощью NGS-анализа (next generation sequencing).

Расшифровать эту аббревиатуру можно как «секвенирование нового (следующего) поколения» или высокопроизводительное секвенирование.

Этот метод взят внедрен не так давно как в России, так и за рубежом, лишь в 2013 году, но является самым информативным на сегодняшний день. Он позволяет оценить как число всех хромосом эмбриона, так и мелкие нарушения в них.

Преимплантационная генетическая диагностика: показания, методики проведения, риски

В ходе процесса секвенации при NGS каждый сегмент генетического кода анализируется многократно. Такой подход существенно повышает точность ПГД. Считается, что вероятность ошибки или «пропуска» мутации при использовании этой технологии очень мала – ниже 0,001%.

При проведении ПГД увеличивается вероятность наступления беременности при ЭКО. По статистике, при экстракорпоральном оплодотворении с преимплантационной генетической диагностикой эмбриона методом NGS вероятность успеха составляет 70%.

При этом врачи из нескольких получившихся эмбрионов выбирают только один и его подсаживают.

Это помогает миновать наступление многоплодной беременности, поскольку выносить её способна не каждая женщина, тем более переступившая через порог 35-летия.

От чего зависит стоимость преимплантационной генетической диагностики эмбрионов?

Многие пары, столкнувшиеся с проблемой бесплодия, знают о процедуре ЭКО, но не всегда готовы решиться на неё. В первую очередь пугает то, что экстракорпоральное оплодотворение довольно часто проходит безуспешно. Второй же фактор – высокая цена на процедуру. И чем больше вспомогательных манипуляций необходимо произвести до подсадки эмбриона, тем выше получается стоимость.

Увеличивает цену ЭКО процедура PGD – преимплантационная генетическая диагностика эмбриона. Высокая цена объясняется тем, что для проведения всех подготовительных манипуляций с эмбрионом требуется дорогостоящее оборудование: микроскопы, центрифуги, компьютерная техника, микрохирургические инструменты, медикаменты и многое другое.

Взглянуть на ценовую политику можно и под другим углом.

Во сколько может обойтись лечение родившегося больного ребёнка (если оно вообще окажется действенным)? Сколько трудностей придётся преодолеть родителям и малышу на пути борьбы со сложным заболеванием? Скорее всего, эти значения окажутся не сопоставимыми, и вопрос, делать или не делать анализ ПГД (PGD) эмбриона, отпадёт сам собой. По показаниям делать, безусловно.

Читайте также:  Инфаркт плаценты: причины, симптомы, последствия

Сделать это исследование можно в центре репродукции «Генезис». Здесь работают высококвалифицированные профессионалы различных специализаций: гинекологи, репродуктологи, эмбриологи и другие. Техническая оснащённость клиники не уступает многим европейским медицинским центрам по планированию семьи.

Здесь бесплодным парам порекомендуют именно тот комплекс мероприятий, который максимально увеличит шанс наступления беременности с первой попытки.

Сколько стоит ПГД в каждом конкретном случае, сколько эмбрионов нужно подвергать анализу ПГД (PGD), рассчитывается индивидуально (стоимость фиксируется в договоре между клиникой и пациентом).

Источник: https://mcgenesis.ru/services/lechenie-besplodiya/pgd

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — Биопсия трофэктодермы в ICLINIC

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) – важнейший инструмент для выявления критичных нарушений наследственного материала у эмбрионов.

Такое исследование проводится в цикле ЭКО при наличии определенных показаний. ПГД позволяет отбирать для подсадки только эмбрионы без хромосомных и выраженных генетических отклонений.

Это повышает вероятность их успешной имплантации и исключает передачу наследственно обусловленных заболеваний.

Проведение предимплантационной генетической диагностики требует получения для анализа небольшого количества эмбриональной ткани. В настоящее время для этого предпочитают проводить биопсию трофоэктодермы.

Трофоэктодерма: что это такое

Развитие эмбриона происходит по определенным закономерностям. Первоначально образовавшаяся после оплодотворения зигота после некоторой паузы начинает активно дробиться, и количество зародышевых клеток растет в геометрической прогрессии. Этот этап продолжается до 3– 4 суток.

Затем начинается разделение изначально внешне одинаковых клеток на 2 порции: наружную и внутреннюю. Одновременно в толще эмбриональной клеточной массы формируется эксцентричная внутренняя полость. Она называется бластоцелью, а достигшие этого этапа развития эмбрионы – бластомерами. Именно их предпочитают переносить в полость матки в протоколах ЭКО на 5 сутки после оплодотворения.

Наружный слой клеток бластомера называют трофоэктодермой. Она является предшественником внезародышевых тканей, необходимых для нормальной имплантации эмбриона и последующего формирования плаценты. А внутренняя клеточная масса бластомера дает начало самому эмбриону.

Почему предпочитают исследовать клетки трофоэктодермы

В настоящее время в большинстве репродуктивных центров предпочитают проводить биопсию трофоэктодермы, а не забирать образцы еще не дифференцированной эмбриональной ткани. Такой подход позволяет минимизировать потенциальный вред от проводимой ПГД при сохранении ее высокой информативности.

Если биопсию проводят на более ранних этапах эмбрионального развития, имеется риск последующей остановки развития зародыша из-за забора критической массы его клеток.

Не исключена также вероятность аномального формирования его основных органов.

Поэтому подсадка морфологически и генетически полноценного эмбриона после такой биопсии может не привести к наступлению и благополучной пролонгации желанной беременности.

При грамотно проведенной биопсии трофоэктодермы зачаток самого эмбриона остается целым, а потеря небольшого количества клеток внешнего слоя бластоцисты не является столь критичной для имплантации. Поэтому прогнозировать явно низкую вероятность наступления беременности после такой предимплантационной генетической диагностики не приходится.

При этом информативность анализа клеток трофоэктодермы практически такая же высокая, как и при исследовании на более ранних этапах развития зародыша. Это объясняется тем, что внешний и внутренний листки бластоцисты имеют практически идентичный генный и хромосомный состав.

Когда показана предимплантационная генетическая диагностика

К основным показаниям для ПГД относят:

  • Наличие риска передачи ребенку хромосомных, моногенных и полигенных заболеваний. При этом учитывается не только здоровье супругов и их ближайших родственников. Важны данные о рождении в предшествующих поколениях детей с характерными признаками этих болезней.
  • Повышенный риск рождения ребенка с хромосомной патологией вследствие спонтанной мутации. Такое возможно, если будущая мать имеет возраст старше 35 лет, часто контактирует с вредными веществами, перенесла лучевую нагрузку или прошла курс лечения препаратами с потенциально мутагенным действием. Также повышенный риск хромосомных болезней отмечается, если супруг относится к старшей возрастной категории (старше 49 лет) или имеет тяжелые нарушения сперматогенеза.
  • Повторные неудачные попытки ЭКО при получении достаточного количества морфологически полноценных яйцеклеток и подсадке эмбрионов хорошего качества.
  • Наличие у женщины в акушерско-гинекологическом анамнезе привычного невынашивания беременности, повторных самопроизвольных абортов, замерших беременностей.
  • Необходимость предотвращения тяжелого резус-конфликта во время беременности. В этом случае ПГД позволяет выбрать эмбриона с подходящими генетическими характеристиками по группе крови и резус-фактору.
  • Необходимость запланированного рождения у супругов ребенка, чьи стволовые гемопоэтические клетки могут быть использованы для специализированного лечения старшего ребенка с тяжелой гематологической патологией.

В большинстве случаев наличие показаний для проведения предимплантационной генетической диагностики в протоколе ЭКО первоначально определяет репродуктолог.

А решение о целесообразности такого исследования принимает генетик.

Все манипуляции при этом осуществляются исключительно с согласия женщины, ее предварительно информируют о потенциальной пользе и возможных негативных последствиях этой диагностической методики.

Абсолютных противопоказаний к проведению ПГД нет

Недостатки методики

Несмотря на свои возможности, ПГД нельзя назвать идеальным методом исследования. К основным ее недостаткам относят:

  • Необходимость откладывания момента эмбриопереноса и использования криопрограмм ЭКО. Ведь генетический анализ занимает в среднем несколько суток, а подсадка эмбрионов на более поздних этапах развития не приведет к их благополучной имплантации. Зародыш способен развиваться вне организма женщины лишь до стадии бластоцисты. Поэтому после биопсии его криоконсервируют, а перенос отобранных эмбрионов осуществляют в одном из последующих циклов. Альтернативный выход – это проведении биопсии на более раннем этапе, чтобы завершить генетический анализ к концу 5 суток после оплодотворения.
  • Вероятность (не более 10%) ложноотрицательного или ложноположительного ответа при наличии у эмбриона клеточного мозаицизма. Такой риск снижается при использовании современных методик цитогенетического анализа.
  • Возможность повреждения эмбриона. При достаточной квалификации врача и соблюдении техники биопсии риск такого осложнения составляет менее 1%.

Кроме того, ПГД – дорогостоящая методика. И ее проведение ощутимо повышает стоимость протокола ЭКО.

Как проводят ПГД

ПГД возможно провести только при использовании ЭКО.

И все предшествующие этапы протокола (стимуляция гиперовуляции, пункция фолликулов, оплодотворение ооцитов и культивация эмбрионов) можно считать подготовкой для этого исследования.

При этом биопсии подвергают не все полученные эмбрионы. Предварительно производят тщательный отбор, отдавая предпочтение нормально делящимся и морфологически полноценным зародышам.

Предшествующая биопсия трофоэктодермы осуществляется при достижении эмбрионом стадии бластоцисты, в конце 4 дня или на 5 сутки после оплодотворения.

При этом аккуратно забирают небольшую часть его внешнего слоя – обычно это 4–6 клеток (до 11% от суммарного среднего количества).

Эмбрион после биопсии подвергается криоконсервации или продолжает культивироваться (если планируется его скорейшая подсадка). А полученные клетки отправляются в генетическую лабораторию для анализа по выбранной методике.

Результативность ПГД и сопутствующие этому исследованию риски во многом зависят от навыков и квалификации эмбриолога, проводящего биопсию. Такое исследование относится к высокотехнологичным и дорогостоящим.

И далеко не каждая репродуктивная клиника имеет возможность использовать его в повседневной практике. Тем не менее необходимость в ПГД возникает достаточно часто, особенно если супруги уже имеют «багаж» неудачных попыток ЭКО.

Поэтому при необходимости лечения бесплодия с помошью ВРТ предпочтительно сразу обращаться в крупные специализированные центры с возможностью проведения цитогенетического анализа.

Клиника репродуктивной медицины ICLINIC имеет собственную эмбриологическую и генетическую лабораторию, что позволяет использовать ПГД в различных ЭКО-протоколах. А высокая квалификация специалистов, современное оснащение и практика использования только проверенных и рекомендованных методик позволяют получать высокую достоверность результатов при невысоком риске осложнений.

Источник: https://kaliningrad.iclinic-eco.ru/entsiklopediya/predimplantatsionnaya-geneticheskaya-diagnostika-pgd-biopsiya-trofektodermy/

Преимплантационное генетическое тестирование

ПГТ (преимплантационное генетическое тестирование).

Безусловно, на сегодняшний день, метод ЭКО является наиболее современным и эффективным методом лечения бесплодия. Средний процент наступления беременности на первую попытку ЭКО составляет около 40 %.

Поэтому более половины циклов лечения заканчиваются разочарованием. Даже при переносе эмбрионов отличного качества, не всегда мы можем получить положительный результат.

Очень частая причина неудачных попыток ЭКО – генетическая патология эмбриона.

Преимплатационное генетическое тестирование – метод, позволяющий повысить эффективность программ ЭКО за счет выбора эмбриона без генетической патологии.

Сегодня поговорим об основных направлениях ПГТ: примплантационном генетическом скрининге (ПГС) и преимплантационной генетической диагностике (ПГД).

Очень многие женщины в течение своей жизни встречаются с самопроизвольным абортом (выкидышем). Большая часть из них даже не догадывается о случившейся и прервавшейся беременности, т.к. проявляться она может в небольшой задержке менструации или даже совершенно без клинических проявлений.

Риск формирования генетически аномального эмбриона имеет каждая женщина. Так заложено «природой», что генетически «неправильные» эмбрионы -не развиваются и беременность прерывается на разных сроках. Исключение составляют синдромы Дауна, Тернра, Кляйнфельтера, Потау и некоторые другие.

При наличии этих патологий беременность продолжает развиваться и приводит к рождению ребенка.

С возрастом риски этих аномалий увеличивается, и после 40 лет возрастает до 80%. Поэтому, даже получая эмбриона с идеальными морфологическими характеристиками, также сохраняется риск генетических аномалий (анеуплоидий).

Проводя стандартную программу ЭКО, эмбриолог оценивает характеристики эмбриона и называет его качество. Однако визуально определить структурные изменения хромосом – не возможно, а встречаться они могут даже у эмбрионов отличного качества.

После консультации врач может порекомендовать провести скрининг хромосомных аномалий или диагностику моногенных заболеваний.

В норме весь генетический материал человека представлен в 23 парах хромосом. При формировании эмбриона, будь то естественная беременность или программа ЭКО, эмбрион может получить лишнюю хромосому, либо, наоборот, может произойти потеря какой-либо хромосомы. В результате этого формируется эмбрион с хромосомными нарушениями.

  • Проведение преимплантационного скрининга на выявление хромосомных аномалий позволяет исключить перенос эмбриона с генетическими патологиями, что снижает процент неудачных попыток ЭКО и снижает риск прерывания беременности.
  • Теперь остановимся на моногенных заболеваниях.
  • Моногенные заболевания – это заболевания, обусловленные мутациями на генном уровне, с различными клиническими проявлениями.

В настоящее время в мире живут сотни миллионов людей, страдающих редкими генетическими заболеваниями. Наиболее часто встречаемые из них – муковисцидоз, фенилкетонурия, гемофилии, наследственные миопатии и другие.

Если в семье присутствует больной каким-либо генетическим заболеванием или выявлено носительство этого заболевания в результате скрининга, то данной паре показано проведение преимлантационной диагностики, т.е. диагностика по конкретному генетическому заболеванию.

После проведения ПГД существует возможность перенести в полость матки генетически здорового эмбриона.

Подведем итог. Преимплантационное генетическое тестирование проводится в рамках программы ЭКО и позволяет выявить анэуплоидии, структурные изменения хромосом и генные мутации эмбриона еще до его переноса в полость матки.

  1. Показания для проведения ПГТ:
  2. – Наличие в семье генетических заболеваний,
  3. – Старший репродуктивный возраст пациентов (возраст женщины старше 35 лет),
  4. – Несколько неудачных попыток ЭКО в анамнезе,
  5. – Привычное невынашивание беременности (прерывание беременности на различных сроках 2 и более раз),
  6. – Мужское бесплодие, обусловленное хромосомными аномалиями.

Источник: https://deti-eko.ru/preimplantacionnoe-geneticheskoe-testirovanie/

Ссылка на основную публикацию