Макросомия плода: факторы риска и основные причины развития, когда нужно кесарево

… среди населения распространен миф о том, что во время беременности нужно «есть за двоих», ибо «крупный малыш — здоровый малыш».

Макросомия плода: факторы риска и основные причины развития, когда нужно кесаревоВ последние годы в мире наблюдается увеличение числа новорожденных с высокой массой тела (макросомией). Около 5 — 10% младенцев рождаются с массой тела более 4000 г; при этом крупным плодом называют плод с массой 4000 г и выше, а плод массой 5000 г и больше называют гигантским. Внутриутробное состояние плода при макросомии (плода) не отличается от такового при нормосомии, но за счет осложненного течения родов дети чаще рождаются с переломами ключиц или ручек, гематомами, асфиксией в родах, нарушением мозгового кровообращения (таким образом, крупные новорожденные должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений, особенно неврологического характера). Является доказанной связь макросомии с повышенным риском осложнений для матери: слабость родовой деятельности, травмы родовых путей, кровотечения после родов, лобковый симфизит и др. Большая масса тела при рождении также имеет долгосрочные последствия для ребенка — повышенный риск развития ожирения и сахарного диабета (СД) с возрастом. Крупные дети чаще рождаются у повторнородящих и первородящих старше 30 лет, у женщин с 3-мя и более беременностями в анамнезе, если рост матери более 170 см, рост отца более 180 см, если возраст отца ребенка старше 40 лет, а также если родители имели крупную масса при рождении (в т.ч. если у женщины близкие родственники при рождении имели крупную масса). Факторами риска при беременности являются: общая прибавка массы 16 кг и более, питание с повышенным количеством легко усваиваемых углеводов и жиров. Крупные дети чаще рождаются у женщин с эндокринными заболеваниями: среди факторов риска развития макросомии лидирует метаболический синдром у матери, включающий избыточную массу тела (ИМТ > 25,7+5,1 кг/м2) и ожирение, инсулинорезистентность, СД 2-го типа и гестационный сахарный диабет (ГСД). На основании исследований углеводного обмена в системе «мать — плод — околоплодные воды» установлено, что при крупном плоде в крови матери достоверно повышается уровень глюкозы, который обусловлен, по-видимому, относительной инсулиновой недостаточностью. Это способствует большему проникновению глюкозы в организм плода, в результате чего его поджелудочная железа начинает функционировать с повышенной нагрузкой, что приводит к развитию макросомии. Недостаточный уровень физической активности во время беременности также является фактором риска макросомии плода. Регулярное выполнение физических упражнений (по крайней мере, 3 раза в неделю) во время беременности уменьшает риск развития макросомии на 20 — 30%. Назначению некоторых фармакологических средств во время беременности (например, токолитики [2 -Адреномиметики], кортикостероиды) стимулирующих расщепление гликогена в печени (до глюкозы) и повышающих уровень глюкозы в крови могут приводить к макросомии плода, поэтому для профилактики макросомии следует внимательно относиться к назначению указанных выше фармакологических средств во время беременности.
В связи с высоким риском родового травматизма матери и плода при макросомии в современном акушерстве большое значение придается определению массы плода внутриутробно. В женской консультации необходимо выяснить наследственную предрасположенность (с какой массой родилась женщина, рождались ли у нее крупные дети), наследственную отягощенность по диабету. Особое внимание следует обратить на наличие у беременной ожирения, переношенной беременности, на быстрое нарастание окружности живота и высоты стояния дна матки во II и III триместрах беременности (исключив многоводие, многоплодие). Необходимо провести исследование углеводного обмена путем выполнения теста толерантности к глюкозе (ТТГ) или дневного колебания сахара в крови (ДКС), по возможности определить спектр липопротеидов (триглицериды, холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты и др.). В дородовой диагностике макросомии необходимо комплексное использование ультразвуковых и клинических методов. Особая ценность придается УЗИ в динамике (возможно определение веса при проведении МРТ, если в этом есть клиническая необходимость). Для диагностики макросомии плода рекомендуется использовать следующие критерии:

 высота дна матки (ВДМ) 40 см и более и окружность живота (ОЖ) 110 см и более (в конце беременности или в начале родов), при этом по данным ВДМ и ОЖ используя формулу И.Ф.

Жорданиа (М = ОЖВДМ) можно рассчитать предполагаемую массу плода; обратите внимание: у женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3 — 3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов (особенно точным «признаком» эти величины являются в отсутствие выраженных отеков и ожирения);

 при ультразвуковом исследовании (начиная с середины III триместра — 32 — 34 недели): БПР — 96,52,5 мм; ОГ — 345,56,7 мм; ОЖ — 358,910,9 мм; ДБК — 77,82,4 мм, которые, как правило, свидетельствуют о макросомии плода.

М = (БПР + ОГ + ЛЗР + ОЖ + ДБК) / 4 х К где М — предполагаемая масса плода; БПР — бипариетальный размер головки плода, мм;
ОГ — окружность головки плода, мм; ЛЗР — лобно-затылочный размер головки плода, мм; ОЖ — окружность живота плода, мм; ДБК — длина бедренной кости плода, мм; К — коэффициент, при предполагаемой массе плода по И.Ф. Жорданиа: 3800 — 4000 г — 16,1 (при выраженном ожирении — 15,1), 4001 — 4500 г — 16,8, 4501 — 4900 г -17,4, 4901 г и более — 18,8 (при выраженном ожирении — 19,8).

При ультразвуковой фетометрии при доношенной беременности (39 — 40 недель), проводимой с целью диагностики макросомии плода, целесообразно измерение дополнительных параметров: ТМТП (толщина мягких тканей плеча) и ТПБС (толщина передней брюшной стенки) плода, величина которых более 13 и 12 мм соответственно указывают на наличие крупного плода со 100 % вероятностью (Черепнина А.Л., 2006) [ читать подробнее о возможности дородовой диагностики крупного плода].

 читать: Способ прогнозирования рождения крупного плода (авторы: Каган И. И. Баева И.Ю.; публикация патента: 10.09.2011) При наличии крупного плода целесообразна дородовая госпитализация в 38 — 39 недель беременности для углубленного клинического и акушерского обследования, для подготовки к родам и выбора оптимального срока и метода родоразрешения. Обследование беременных включает: наружное акушерское исследование, степень «зрелости» шейки матки, кольпоцитограмма, измерение окружности живота, высота стояния дна матки над лоном, ТТГ или ДКС, гемостазиологическое исследование, спектр липопротеидов, ультразвуковое исследование (с целью определения массы плода, его положения, предлежания, расположения плаценты), допплерографическое исследование, кардиотокография. Показанием к плановому кесареву сечению при наличии предполагаемой крупной массы плода, особенно более 4500 г являются: анатомически узкий таз, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, первородящие старше 30 лет, тазовое предлежание плода, рубец на матке.

В случае отсутствия абсолютных показаний к кесареву сечению  роды ведут с функциональной оценкой таза, профилактикой гипоксии плода, травмы промежности, кровотечения.

В случае возникновения в родах осложнений: несвоевременное излитие вод, неправильное вставление предлежащей части, клиническое несоответствие, аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты, гипоксия плода – необходимо завершить роды операцией кесарево сечения.

Макросомия плода: факторы риска и основные причины развития, когда нужно кесарево
Одним из осложнений во втором периоде родов является затрудненное рождение плечевого пояса, которое травматичное для новорожденного, т.к. часто приводит к повреждению шейного отдела позвоночника, парезу плечевого сплетения, травматическому поражению ЦНС, перелому ключицы. В третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде высока частота нарушения отделения последа, гипотонии матки и кровотечения, а также разрывов мягких тканей родовых путей. В связи со значительным числом осложнений в родах отмечено возрастание числа заболеваний в послеродовом периоде (субинволюция матки, гематометра, лохиометра, эндометрит). С целью профилактики нарушений сократительной функции матки в III периоде родов, в послеродовом периоде показано обязательное введение утеротоников.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=3103

Макросомия плода: причины, последствия для малыша и мамы

Макросомия плода: факторы риска и основные причины развития, когда нужно кесарево

Термин используется в том случае, когда ребенок рождается с весом, намного превышающим средние значения. Также он относится к крупному плоду, при сравнении нормы со сроком беременности. Макросомия затрагивает около 10% всех беременностей, на что есть свои причины.

Макросомия — что это?

Предельный вес новорожденного составляет четыре килограмма, поскольку сегодня эти цифры не являются феноменом. Больше этого значения, уже относится к макросомии.

Еще один способ определения — центильные сетки. В последнем случае, нарушением считается, когда значение выше 90-го процентиля для гестационного возраста.

Например, 90-й центиль при 41 неделе беременности указывает на вес 4100 грамм.

Причины макросомии плода

Существуют разные факторы, ответственные за развитие нарушения:

  • Гестационный диабет
  • многоплодная беременность
  • поздния беременность (после 35 лет риск выше)
  • избыточный вес матери

Чем опасна макросомия

Высокий вес по своей природе препятствует родам, увеличивает риск осложнений как для матери, так и для ребенка. Возможно развитие различных заболеваний у развивающегося ребенка, в частности диабета.

https://www.youtube.com/watch?v=olfxHFRP0sI

Высокая масса тела при рождении, обнаруженная во время УЗИ, обычно побуждает врача к завершению беременности путем кесарева сечения, польку осложнения для плода во время родов при макросомии, достаточно серьезны:

  • Перелом ключицы или удлинение плечевого сплетения, которое остается на всю жизнь
  • асфиксия и поражение головного мозга
  • неврологические отклонения
  • неонатальная гибель ребенка.

Осложнениям подвергается и мамочка — это разрывы промежности, кровотечение, а позже, недержание мочи.

Макросомия плода — диагностика и лечение

На ранних сроках беременности обнаружить нарушение достаточно сложно, но по мере роста плода, диагностика становится более точной с погрешностями в большую или меньшую сторону.

Наводящим «симптомом» может стать избыток околоплодных вод, а также результаты клинического исследования высоты матки, размера плода в соответствии с гестационным возрастом, индекса массы тела матери.

Скрининг на макросомию плода проводится во время УЗИ комбинацией из трех измерений:

  • Бипариетальный диаметр (BIP)
  • поперечный диаметр брюшной полости (DAT)
  • размер бедренной кости.

Наиболее прогностическим элементом является поперечный диаметр брюшной полости или окружность живота. Погрешность составляет не более 10% в большую или меньшую сторону.

Как предотвратить макросомию плода?

Позаботьтесь о правильном весе до и во время беременности используя разнообразную, сбалансированную диету. Если врач не видит никаких противопоказаний, практикуйте умеренную физическую активность. Старайтесь избегать стресса и вовремя обращайтесь за психологической поддержкой, чтобы избежать бессонницы, влекущей снижение метаболизма.

Поскольку гестационный диабет является основным фактором риска, будущие матери проходят глюкозотолерантный тест, показывающий как организм регулирует уровень сахара в крови. Исследование включает в себя несколько этапов: анализ крови по прибытии в лабораторию, потребление матерью 75 г жидкой глюкозы с последующим анализом крови через 1 час, а затем через 2 часа.

В случае гестационного диабета, специалист ведущий беременность подбирает соответствующее лечение, включая диету, адаптированные физические нагрузки, дополнительное проведение УЗИ для контроля роста плода. Женщины с избыточным весом до беременности или во время, также подвергаются более тщательному мониторингу.

Источник: https://maminmayak.ru/makrosomija-ploda-prichiny-posledstvija/

Макросомия плода — когда вес новорожденного слишком большой

Макросомия является опасным осложнением в период беременности — 1 из 10 случаев беременности. Макросомия означает, что плод имеет слишком большой вес. Это состояние представляет угрозу как для матери, так и для ребенка. К счастью, это явление можно предотвратить — как?

Что такое макросомия плода?

Макросомия (также известная как внутриутробная гипертрофия) является условием, при котором у плода слишком большая масса относительно его возраста.

В целом считается, что о макросомии можно говорить тогда, когда масса тела ребенка превышает 90 центил массы тела для данного пола, расы и гестационного возраста.

Читайте также:  Биопсия шейки матки при эрозии: как берут биоптат, больно ли проводить, последствия

Такое определение для людей, не связанных с медициной, вероятно, мало о чем говорит — может быть использован другой критерий, который заключается в том, что в случае внутриутробной гипертрофии ребенок весит более 4000 граммов.

Слишком большой вес тела по отношению к возрасту плода, согласно статистике, составляет до 10% всех беременностей.

Макросомия может быть серьезной проблемой, поскольку она может вызвать осложнения при рождении (как у матери, так и у ребенка), и, кроме того, ее появление у ребенка увеличивает риск возникновения различных заболеваний в будущем. Что является причиной того, что некоторые дети рождаются с большой массой тела?

Причины макросомии плода

Основным фактором, который приводит к внутриутробной гипертрофии, это одно из заболеваний, возникающих у будущих мам – сахарный диабет. Привести к макросомии может как сахарный диабет, на которой пациентка болела еще задолго до беременности, так и диабет, который появился у женщины только во время беременности — гестационный диабет.

В этом случае фактором, который приводит к чрезмерной массе ребенка, является распространенная у матери гипергликемия (чрезмерный уровень глюкозы в крови) и гормоны, которые выделяются в таких условиях. Гипергликемия ведет к увеличению выброса инсулина и гормона роста, именно эти вещества отвечают за увеличение количества жировой ткани в организме ребенка, а также за ускоренное повышения его веса.

В дополнение к сахарному диабету также выявляются и другие макросомные факторы риска. Сюда включены:

  • возраст матери старше 35 лет,
  • раннее рождение ребенка с макросомой,
  • большое количество родов (с каждым рождением увеличивается риск внутриутробной гипертрофии в следующей беременности),
  • избыточный вес и ожирение у матери,
  • чрезмерное увеличение массы тела матери во время беременности.

Эти факторы риска относятся к матери, но также существуют факторы возникновения макросомии, непосредственно связанные с ребенком. К ним относятся мужской пол плода, а также наличие у него заболевания, которым является синдром Беквит-Видеманна.

К чему может привести это заболевание?

Макросомия — опасное явление, как для матери, так и для плода. Во время родов ребенка с внутриутробной гипертрофией значительно повышается риск акушерских осложнений, таких как:

  •  большая продолжительность родов,
  •  кровотечения,
  •  повреждение структур канала матки,
  •  остановка родов,
  •  атония матки,
  •  послеродовые инфекции.

Связанные с макросомией опасности также касаются ребенка. Рождение ребенка с большой массой тела повышает риск возникновения у него, в первую очередь, травмы. Таковыми могут быть перелом ключицы или вывих плечевой кости.

Патологиями, которые могут быть последствиями проблем во время родов, может быть повреждение лицевого нерва или паралич плечевого сустава.

Осложнением различных акушерских проблем у ребенка с макросомией также может быть гипоксия, которая может привести к энцефалопатии – это осложнение может вызвать у ребенка умственную отсталость и даже смерть.

Макросомия создает опасности для ребенка в его дальнейшей жизни

Казалось бы, внутриутробная гипертрофия приводит к разным рискам только во время родов, но, к сожалению, это не так.

Дети с макросомией могут испытывать различные расстройства, непосредственно после родов, такие как, например, незрелость структур дыхательной системы (и связанные с ней расстройства дыхания), гипертрофия структур сердца или нарушения обмена веществ (в виде гипогликемии или пониженного уровня кальция в крови).

Последствия макросомии могут возникать, к сожалению, на более поздних этапах жизни ребенка. Дети, которые родились со слишком большой массой тела, входят в группу повышенного риска возникновения различных заболеваний, среди которых, в частности, углеводные расстройства (например, неправильная толерантность к глюкозе или сахарный диабет), ожирение или артериальная гипертензия.

Врач может определить макросомию во время ультразвукового исследования, выполняемого у беременной женщины. Это делается путем маркировки эмбриональной биометрии. Иногда это состояние определяется только после рождения, когда проводятся точные измерения новорожденного.

Осложнения в процессе родов

Риски, связанные с макросомией плода, являются серьезными, поэтому они могут существенным образом повлиять на решение о способе завершения беременности. Внутриматочная гипертрофия у ребенка может быть причиной принятия решения о вызове преждевременных родов, кроме того, это условие иногда указывает на кесарево сечение.

Можно ли предотвратить макросомию?

Вначале было упомянуто, что диабет матери является основной причиной макросомии у ребенка.

К счастью, не всегда каждая женщина, страдающая от диабета, рожает ребенка с внутриутробной гипертрофией – избежать этого явления можно путем правильного лечения сахарного диабета.

Чем лучше сбалансирована углеводная экономика у пациентки, тем меньше риск того, что ребенок будет подвергаться гипергликемии матери, что поможет избежать макросомии.

Не все макросомальные факторы риска (например, возраст матери или мужчины) могут быть устранены, и некоторые из будущих матерей определенно будут затронуты.

На внутриматочную гипертрофию может повлиять избыточная масса тела женщины.

По этой причине, уже на этапе планирования беременности, стоит приложить все усилия, чтобы вес вернулся в норму (изменив свою диету или увеличив интенсивность физической активности).

Более подробно о диете во время беременности и рациональном питании беременной для предотвращения набора лишнего веса описано в следующей статье.

Также рекомендуем изучить Сбалансированное меню для беременных.

Во время беременности стоит помнить о том, что для организма необходимо поставлять больше энергии, чем до беременности, но и в то же время, не переусердствовать – слишком большая прибавка веса в период беременности повышает риск развития макросомии у ребенка.

Источник: https://beremennim.net/chem-lechitsya/bolezni/makrosomiya-ploda.html

Факторы риска при кесаревом сечении

4800

В последние 15—20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3—5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения.

Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных оперативных вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений.

В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной послеродовых эндометритов. 

Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые в зависимости от степени риска встречаются в 5,2—85% наблюдений. С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. 

Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую — с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью — пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой — вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит, сепсис) в 6 раз и по-прежнему остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде. 

Значительные колебания частоты гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения обусловлены различиями изучаемых популяций, а также трудностями диагностики.

Увеличению частоты послеродовой инфекции способствуют низкий социально-экономический статус, обусловливающий недостаточный уровень дородового обследования и ведения, неудовлетворительные социальные условия и недостаточное, нерациональное питание.

В странах с выраженной дифференциацией слоев населения по социально-экономическому статусу на частоту гнойно-воспалительных осложнений существенное влияние оказывает уровень стационара. 

В группу риска по возникновению послеродовых инфекционных осложнений следует также относить женщин с исходными заболеваниями.

Инфекционные осложнения часто развивается у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, наличием хронических очагов инфекции.

Среди гинекологических заболеваний прежде всего следует отметить воспалительные заболевания женских половых органов, а также бесплодие, которое в значительном проценте наблюдений обусловлено инфицированием. 

В последние годы появились сведения об относительно высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями дисбиоза в микроценозе влагалища, в том числе у 56,9% женщин выявляется бактериальный вагиноз. 

При тщательном бактериологическом исследовании беременных у 20—30% обнаруживается бессимптомное носительство в половых путях микоплазм, у 8% — хламидий, у 5% — вирулентного стрептококка группы В.

У женщин с наличием исходного инфицирования значительно повышена частота таких осложнений беременности, как: угроза преждевременного прерывания беременности; истмико-цервикальная недостаточность; внутриутробное инфицирование; многоводие. Бактерии, обитающие во влагалище и шейке матки, выделяют фосфолипазу А2.

Этот фермент обусловливает выделение арахидоновой кислоты из плодных оболочек и запуск простагландинового каскада, способного вызвать преждевременные роды. 

В связи с этим вышеназванные факторы следует учитывать как факторы риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. К ним также относится наличие швов на шейке матки.

В данной ситуации имеет значение сочетание фактора угрожающего прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности и швов, которые длительное время находятся в тканях шейки матки, поддерживая воспалительный процесс. 

Важное место среди факторов риска развития инфекционных осложнений занимают факторы, реализующиеся в родах.

К ним относят несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокую частоту влагалищных исследований, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическую кровопотерю в родах.

Безусловно, различные факторы взаимосвязаны между собой и нередко один фактор (частота влагалищных исследований) является следствием другого (длительное течение родов). 

Особого обсуждения заслуживает фактор несвоевременного разрыва плодных оболочек.

Является доказанным увеличение частоты обсеменения околоплодных вод, плодных оболочек и эндометрия микрофлорой половых путей, если время после вскрытия плодного пузыря превышает 6 часов и почти 100% колонизация при безводном периоде свыше 12 часов с последующим возрастанием частоты воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Однако в генезе преждевременного разрыва плодных оболочек существенную роль играет их исходное инфицирование. 

По данным электронной микроскопии при выделении микоплазм у матери, эпителий амниона имеет признаки деструкции с понижением функциональной активности вплоть до появления липовакуолярных включений, обнаруживается фибриноидный некроз стромы амниона и деструкция фибробластов.

При стрептококковом инфицировании обнаруживаются воспалительные изменения в плаценте и децидуальной оболочке.

Таким образом, риск послеродовых инфекционных осложнений может быть связан не столько с продолжительностью безводного промежутка, сколько с наличием исходного инфекционного процесса в родовых путях. 

Оперативное родоразрешение вбирает в себя сумму различных отягощающих моментов, таких как наличие исходных заболеваний, осложнений беременности и родов, которые, фактически, определяют показания к выбору оперативного метода родоразрешения.

Поэтому неудивительно, что наиболее высокая частота эндометрита, нагноения швов на брюшной стенке отмечается после экстренного кесарева сечения.

Кроме того, кесарево сечение вносит такие специфические факторы, как значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях области операции инородного тела, которым является шовный материал, нарушение сократительной способности матки. 

Активации патогенной флоры и развитию инфекционного процесса в матке способствует ряд факторов, непосредственно формирующихся в пуэрперии. Наиболее значимыми факторами этой группы являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий.

Развитие лохиометры более типично для пациенток после планового кесарева сечения, когда операция выполняется при отсутствии открытия шейки матки.

Наличие в матке задержавшихся сгустков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наиболее благоприятное условие для прогрессирования инфекции. 

Статистический анализ показывает, что среди многочисленных факторов риска развития гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения наиболее значимыми являются факторы, прямо или косвенно связанные с наличием исходной инфекции в организме женщины, к ним относятся: экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы влагалища в анамнезе и во время беременности, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Опубликовал Константин Моканов

Источник: https://medbe.ru/materials/kesarevo-sechenie/faktory-riska-pri-kesarevom-sechenii/

Кесарево сечение: факторы риска

Будущим мамам, которые собираются сделать выбор в пользу кесарева сечения, обязательно следует хорошенько взвесить все «за» и «против», определить потенциальные факторы риска и преимущества этой операции. Также необходимо сравнить возможную опасность для здоровья при кесаревом сечении и естественных родах.

Читайте также:  Мрт малого таза у женщин: подготовка, показания и особенности проведения

В некоторых случаях преимущества кесарева сечения перевешивают возможную опасность для здоровья, а иногда вагинальные роды безопаснее, чем роды посредством кесарева сечения. 

Кесарево сечение — полостная операция, поэтому вполне естественно, что она связана с определенным риском для здоровья.

В среднем смертность при проведении кесарева сечения составляет менее 1 к 2 500 (в то время как смертность при вагинальных родах составляет менее 1 к 10 000). Это соотношение действительно, если речь идет о средней роженице.

Индивидуальные особенности здоровья женщин, например, заболевания сердца, увеличивают риск вагинальных родов по сравнению с родами посредством кесарева сечения.

Вот возможные факторы риска для роженицы:

  • Инфекция. Кесарево сечение чревато опасностью занесения инфекции в матку или ближние органы таза, например, мочевой пузырь или почки.
  • Большая потеря крови. В среднем кровопотеря при кесаревом сечении вдвое превышает кровопотерю при вагинальных родах. Впрочем, в процессе операции редко возникает потребность в переливании крови.
  • Ослабление функции кишечника. После операции на несколько дней нарушается работа кишечника, что приводит к вздутию живота, метеоризму и ощущению дискомфорта.
  • Осложнения для дыхательной системы. Общая анестезия иногда может привести к заболеванию воспалением легких.
  • Медленное восстановление и длительное пребывание в больнице. Обычно после вагинальных родов женщине приходится задержаться в больнице на 1 — 2 дня, однако после кесарева сечения время пребывания в больнице увеличивается до 4-5 дней.
  • Непредвиденная реакция на анестезию. Здоровье роженицы иногда оказывается под угрозой из-за непредвиденной реакции организма (например, быстрого падения давления) на анестезию или другие лекарственные препараты, используемые при кесаревом сечении.
  • Риск дополнительных операций. Например, в процессе кесарева сечения может возникнуть необходимость проведения гистерэктомии (удаления матки), операции на мочевом пузыре и т.п.
  • Вот возможные факторы риска для ребенка:
  • Преждевременные роды. При неправильном расчете предполагаемой даты родов существует опасность проведения родов раньше положенного срока.
  • Дыхательные расстройства. Малыши, которые появляются на свет при помощи кесарева сечения, подвержены большему риску развития различных дыхательных расстройств, например, транзиторного тахипноэ (аномально учащенное дыхание в первые дни жизни младенца).
  • Низкие баллы по шкале Апгар. Состояние малышей, которые появляются на свет при помощи кесарева сечения, иногда оценивается низкими баллами по шкале Апгар, что можно объяснить действием анестезии или отрицательным стрессом, полученным ребенком при рождении. Еще одна из возможных причин низких баллов при шкале Апгар — отсутствие стимуляции ребенка, как при вагинальных родах.
  • Повреждение плода. При выполнении надреза матки хирург может случайно задеть скальпелем плод, хотя случается это чрезвычайно редко.

Источник: http://nedugamnet.ru/articles/248

Макросомия плода в Лубумбаши: факторы риска и материнский и перинатальный прогноз

Макросомия плода обычно определяется весом при рождении больше или равна 4000 граммов. Целью этого исследования является определение частоты макросомии, определение этиологических факторов и оценка материнского и перинатального прогнозов.

Это исследование по контролю над случаями, проведенное в родильных отделениях 10 общих реферальных больниц в городе Лубумбаши в Демократической Республике Конго с 1 декабря 2013 года по 31 марта 2014 года.

Женщины были разделены на две группы, в зависимости от веса при рождении новорожденных: группа I (≥4000 г или более) и группа II (от 2500 до 3500 граммов). Материнские характеристики, акушерская среда и материнский и перинатальный исход изучались и сравнивались в обеих группах.

Данные были проанализированы с использованием программного обеспечения Epi версии 7.1. Различия считались значимыми для порога р

Распределение групп по полу новорожденных и перинатальные осложнения

В настоящем исследовании сообщается о частоте 5,7% поставок макросомы. Эта частота близка к 5,6%, 6,6% и 7% соответственно Салеху в Саудовской Аравии [8], Фукс во Франции [9] и Акин в Турции [10].

Это выше, чем в некоторых африканских исследованиях, которые выявили соответственно 1,57%, 2,1% и 2,4% в Сенегале, Буркина-Фасо и Киншасе (ДРК) [4, 11, 12]. Более высокие частоты выше 20% наблюдались в период с 1985 по 1998 год в Канаде (24%) [6] и в 1992-1996 годах в Дании (28%) [13].

В обзоре американской литературы по макросомии Чаухан обнаружил, что эта частота колебалась около 10% в период между 1996 и 2002 годами [14]. В китайском исследовании зафиксирована частота 3,4% [15]. Частота макросомии сообщается по-разному в зависимости от расовых различий, этнических различий и наличия локальных факторов в разных регионах [16].

Согласно Cheng, разница в распределении веса при рождении, вероятно, связана с генетическими различиями и антропометрическими отклонениями между популяциями [5]. Эпидемиологические исследования показали, что младенцы в Китае и Южной Азии меньше для гестационного возраста [17].

Низкие показатели в исследованиях в Африке можно объяснить их моноцентрической природой. Но, кроме того, факторы низкого уровня питания, недостаточного контроля, отсутствия гигиены во время беременности, низкого социально-экономического уровня могут объяснить эти низкие показатели.

Материнский возраст ≥30 лет значительно связан с рождением макросомы в нашей серии. Рождаемость увеличивается пропорционально материнскому возрасту. Другие исследования показывают, что матери макросомы старше, чем у нормальных новорожденных [10, 18-20].

Это будет дискретное выражение ожирения или диабета, риск которого возрастает с возрастом. Многосторонность, являющаяся приобретенным фактором, подвергает риску макросомии, особенно, поскольку она часто ассоциируется с возрастом.

Большинство исследований согласуются с этим преобладанием многофазных [18, 21, 22].

Наше исследование показало, что диабет и ожирение являются факторами риска для макросомии. Это наблюдение аналогично наблюдению нескольких авторов [10, 18, 23, 24].

Это объясняется механизмом взаимозависимости углеводного и липидного обмена, который будет отвечать за реактивный гиперинсулинизм плода при гипергликемии у матери.

Инсулин, анаболический гормон, заставляет углеводы проникать в клетки, накапливает жирные кислоты в жировой ткани и белки в мышцах, что приводит к макросомии плода [7, 25].

Как и в других исследованиях [18, 20, 22], наше исследование показало, что антецедент макросомии также является фактором риска макросомии. Это понятие остается самым постоянным из всех факторов риска.

В нашей исследовательской группе наблюдалось значительное мужское преобладание (61%). Преобладание мужского пола неоспоримо, и в нескольких исследованиях сообщается о показателях, превышающих 60% случаев [4, 18, 26]. Все авторы согласны с тем, что новорожденные мужского пола, как правило, весит больше новорожденных женщин во все периоды беременности.

Наши результаты показали значительно более высокую скорость кесарева сечения у матерей макросомы, чем у контрольных матерей (15,6 против 9,8%). Эта частота кесарева сечения в группе макросомы идентична таковой, найденной Фухсом [9].

Данные из литературы показывают, что макросомия связана с высоким риском кесарева сечения, и более высокие показатели в нашей литературе представлены в литературе в пределах от 21,4% до 51,4% [22, 27, 28].

Это различие в отношении кесарева сечения может быть объяснено тем фактом, что макросомия не использует кесарево сечение до тех пор, пока тест на работу не сработает в нашей среде, тогда как он напрямую санкционируется кесаревым сечением, если пациент представлен. сиденье.

По словам Магина, указание профилактического кесарева сечения для предотвращения плечевой дистоции не обсуждается в экстремальных ситуациях, таких как предполагаемый вес плода более 5000 г или более 4250 г в инсулинзависимом диабетике [29].

Дистоция плеч произошла в 2,4% случаев в группе макросомов против нулевой нормы в группе сравнения в нашей серии. Эта частота дистоции плеча в макросомах аналогична таковой, найденной Эль-Барнусси [30]. Баталан наблюдал в 10 раз больше плечевой дистоции у матерей макросомы, чем в не макросомах [31]. Это самое серьезное серьезное осложнение при доставке макросомы.

Хотя клинически мы наблюдали более неонатальную заболеваемость в группе макросомов, чем в случае не макросомы, статистически мы не отмечали каких-либо существенных различий между этими двумя группами.

Авторы многоцентрового французского исследования пришли к выводу, что макросомия не сопровождается чрезмерной неонатальной заболеваемостью (травмой, показателем Апгара, рН шнура, переносом новорожденных) [31].

Данные из литературы показывают, что материнская и новорожденная заболеваемость увеличиваются с весом при рождении и особенно у новорожденных весом более 4500 г [32-34].

Распространенность доставки макросомы в Лубумбаши составляет 5,7%. Макросомия часто является причиной материнских и перинатальных осложнений. Сокращение последнего требует лучшего знания факторов риска и раннего выявления.

  • Фетровая макросомия является одной из основных проблем общественного здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары;
  • Перинатальные осложнения матери остаются высокими, и этиологические факторы многочисленны и часто запутываются.
  • Ранее не было опубликовано исследований по этому вопросу о факторах риска и материнском и перинатальном прогнозе макросомии в нашем контексте в Лубумбаши, Демократическая Республика Конго;
  • Предлагаемое исследование является первым комплексным исследованием в нашей стране, включающим многомерный анализ для установления независимого характера выявленных факторов риска (что важно для вывода из перспективы действий);
  • Предлагаемое исследование является первым исследованием для оценки материнского и перинатального прогнозов в нашем контексте.
  • Авторы хотели бы поблагодарить медицинских директоров и медсестер, ответственных за родильные дома в больницах общего профиля, за их поддержку в сборе данных.
  • Авторы не заявляют о каком-либо конфликте интересов.

Все авторы внесли свой вклад в проведение этой работы. Все авторы также заявляют, что они прочли и утвердили окончательный вариант рукописи.

    Источник: http://rupubmed.com/diabet/6825

    «Кабы я была царица, — Третья молвила сестрица, — Я б для батюшки-царя родила богатыря».

    Слова из хорошо знакомой всем сказки отлично характеризуют такое явление, как макросомия плода – состояние, когда вес малыша при рождении более 4000-4500 грамм. Если ребенок рождается с массой тела свыше 5000 грамм, говорят о гигантском плоде, что встречается крайне редко.

    Появление на свет новорожденных с большей массой тела может быть обусловлено множеством факторов, в числе которых наследственная предрасположенность, нарушение обменных процессов в организме матери, генетические отклонения и т.д. Рассмотрим, влияет ли макросомия плода на ход родов, и как быть, если врач предполагает данный диагноз во время беременности.

    Почему ребенок крупнее остальных? Основные причины макросомии плода

    Крупные дети рождаются в следующих случаях:

    • При наличии сахарного диабета у матери, развитие гестационного сахарного диабета, а также гормональных нарушений
    • Если беременная злоупотребляет высокоуглеводной пищей на фоне низкой физической активности
    • Переношенная беременность (роды после 42 недели в 25% случаев приводят к развитию макросомии плода)
    • В случае наличия хромосомных заболеваний (синдром Беквита—Видемана)
    • При алиментарном ожирении третьей степени либо прибавке в весе в период гестации более 16 кг
    • Если мама и папа являются обладателями высокого роста

    Следуя статистике, «дети-богатыри» рождаются в 5-10% от общего числа родов, при этом установить причину макросомии удается далеко не всегда. Замечено, что на рождение крупного малыша может влиять возраст матери, а также число родов в анамнезе — чем старше женщина и чем больше у нее детей, тем больше вероятность возникновения макросомии плода.

    Диагностика макросомии плода: как определить предполагаемый вес ребенка?

    В период беременности акушер-гинеколог рассчитывает предполагаемый вес ребенка внутриутробно с помощью специальных акушерских приемов, а также ультразвукового исследования.

    Читайте также:  Кесарево сечение: показания, как делают операцию, восстановление, последствия

    Первостепенным является измерение высоты стояния дна матки и окружности живота будущей мамы.

    Для расчета предполагаемого веса плода врач использует формулу: высота стояния дна матки (для примера, 36 см) умножить на окружность живота (100см), то есть, 36 см х 100 см = 3600 грамм – примерно такой вес будет иметь новорожденный.

    ВАЖНО! Если высота дна матки превышает 40 см, а окружность живота больше 110 см, гинеколог может заподозрить макросомию плода.

    Более точным методом определения массы плода внутриутробно является ультразвуковое исследование матки, которое проводится уже с 32-34 недели гестации.

    Макросомия плода: как ведут роды, и есть ли риск?

    Мнение специалистов по поводу ведения родов при крупном малыше разнятся: одни утверждают, что макросомия плода является показанием к кесареву сечению, другие же – рассматривают при этом вариант естественных родов.

    Чаще всего при массе плода до 4000 грамм роды ведутся консервативно, исключением является наличие сахарного диабета у матери.

    Если предполагаемая масса плода превышает 4500 грамм, показано проведение операции кесарево сечение с предварительной дородовой госпитализацией в 38-39 недель.

    ВАЖНО! Согласно исследованиям у 80% рожениц с диагнозом макросомии плода рождение ребенка естественным путем проходит без осложнений.

    При крупном плоде всегда существует риск развития таких осложнений в родах, как затяжной потужной период, разрыв родовых путей, кровотечение, травма копчика, перелом ключицы новорожденного и т.д. Наиболее частым осложнением в родах в данном случае является дистоция плечиков – затруднение выведения плечевого пояса малыша после рождения головки.

    В этом случае во время потужного периода используют специальный акушерский прием: женщину просят согнуть ноги в тазобедренных суставах и прижать колени к груди, при этом врач оказывает давление на лобковую область роженицы.

    При отсутствии результата производят эпизиотомию или перинеотомию – хирургический разрез в области промежности для облегчения выведения заднего плечика и прохождения малыша по родовым путям.

    Макросомия плода не является заболеванием, а скорее, повышает вероятность возникновения трудностей во время родов, которых можно избежать при правильно выбранной тактике ведения.

    Источник: http://nasha-mamochka.ru/beremennost/beremennost/makrosomiya-ploda/767

    Перинатальные исходы при макросомии плода

    Умедова С. Э. Перинатальные исходы при макросомии плода [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы Междунар. науч. конф. (г. Пермь, январь 2012 г.). — Пермь: Меркурий, 2012. — С. 95-97. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/51/1510/ (дата обращения: 07.01.2020).

    За последние годы отмечается значительный рост частоты рождения крупных детей, что, по-видимому, связано с улучшением материальных и социально-бытовых условий женщины и ее полноценным питанием.

    Наиболее распространенной причиной перинатальной патологии является крупный плод. Актуальность проблемы на современном этапе обусловлена увеличением частоты родов крупным плодом.

    По данным ВОЗ частота родов с крупным плодом за период с 1990 по 2007 гг. возросла с 8% до 12%. Процент операций кесарева сечения среди родов крупным плодом возрос с 5,7% до 26,7% за период с 1990 по 2010гг. [О.Б.

    Панина, Л.Г.Сичинава, А.Л. Черепнина, 2001].

    При крупном плоде осложнения родов встречаются в два раза чаще, чем при рождении детей с нормальной массой тела. Кроме того, у каждого 5-го ребенка в течение первых 3-х лет жизни отмечаются различные неврологические расстройства и отставание в физическом развитии. Наряду с акселерацией важную роль в развитии крупного плода играет и нерациональное избыточное питание беременных женщин.

    Роды крупным плодом можно поставить на грань между нормой и патологией. Поэтому главная цель, которая преследуется при ведении беременности и родов крупным плодом, — предотвратить возможные осложнения В последнее десятилетие количество рождений крупных плодов увеличилось. Рождение гигантских детей наблюдается гораздо реже [Черепнина А.Л., Панина О.Б., Олешкевич Л.Н.2005].

    Актуальность проблемы крупного плода связана с трудностями родоразрешения, различными осложнениями в процессе родов, обусловливающие высокий процент оперативных вмешательств, материнского и детского травматизма, который оказывает отрицательное влияние на дальнейшее развитие детей и ведёт к росту перинатальной заболеваемости и смертности.

    Цель исследования: Изучить структуру перинатальной заболеваемости и смертности при макросомии плода в зависимости от массы при рождении (от 4000 до 5500 г).

    Материалы и методы: Для анализа перинатальных исходов при макрососмии плода был проведен ретроспективный анализ у 120 женщин, родивших детей массой более 4000 г в родильном комплексе Клиники Сам МИ 2009-2010 гг. Контрольную группу составили 100 женщин, родивших доношенных детей с массой 2800-3999 г. В каждом случае анализировались: процент кесарево сечения, перинатальная смертность и заболеваемость.

    Результаты исследования: Анализ перинатальных исходов показал, что большая часть крупных новорожденных и 2009 и в 2010 г. родились в удовлетворительном состоянии. У 73 (62,2%) женщин наблюдалось гладкое течение родов.

    Перинатальная смертность в 2010 г. составила 2,7 ‰, в то время как в 2009 г. этот показатель был 4,3 ‰.

    Анализ структуры перинатальной смертности в 2009 г. (14 детей) показал, что две трети новорожденных умерли в раннем неонатальном периоде вследствие гипоксически-травматического поражения ЦНС III степени.

    Все роды произошли через естественные родовые пути, из них у пятерых – в тазовом предлежании (масса детей 4180 г и 4300 г), у двоих были запоздалые роды (42 недели гестации), проводилось родовозбуждение с последующей родоактивацией окситоцином.

    Перинатальная смертность 2010 г. в группе была значительно выше, чем у детей с нормальной массой при рождении. Так, из 60 крупных детей погиб 1 (умер один крупный ребёнок в возрасте 1,5 суток с диафрагмальной грыжей и множественными пороками). Среди контрольной группы погибло 4 детей, причем 3 детей с множественными пороками развития и один с интранатальной асфиксией.

    В 2009 г. с родовой травмой родилось 14,7 % крупных новорожденных, что в три раза больше, чем в 2010 г. Частота такого тяжелого осложнения как поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза была также выше в 2009 г. (3,7% против 1,5%). В 2010 г. доля детей с кефалогематомой и переломом ключицы уменьшилась в три раза, а парез ручки наблюдался только у одного ребенка.

    2010 г. частота родового травматизма у крупных и нормотрофичных детей оказалась почти одинакова – 3,7% и 3,4% соответственно. Доля гипоксически-травматического поражения ЦНС у крупных новорожденных составила 1,5%, что в два раза больше, чем у плодов средней массы.

    Частота асфиксии у крупных плодов в 2009 г. была в два раза выше, чем в 2010 г. – 9% и 3,6% соответственно. В 2010 г.

    разница в частоте асфиксии легкой степени у крупных и нормотрофичных детей была не столь существенна (4% и 3,2%), в то время как доля крупных детей, рожденных в асфиксии тяжелой степени, была выше в 10 раз. Асфиксия средней степени оказалась в 9 раз чаще у нормотрофичных новорожденных.

    Нарушения мозгового кровообращения имели 6 новорожденных, аспирационную пневмонию, перелом ключицы и ВЧРТ – по одному новорожденному и по 5 новорожденных имели ГБН и аспирацию.

    Анализ перинатальных заболеваний и перинатальных смертности среди крупных детей с различным весом при рождении в 2009-2010 г. показал, что самая высокая перинатальная заболеваемость была отмечена в группе детей с массой 4000-4200 г, и этот показатель снижался с увеличением массы новорожденного.

    Среди новорожденных с массой 4200 и более перинатальная смертность не было, а при массе более 4750 г не было отмечено и перинатальная заболеваемость.

    При этом процент кесарево сечения возрастал параллельно увеличению массы плода (с 17% до 48%), за счет чего, вероятно, и отмечено улучшение перинатальных исходов.

    Выводы: Таким образом, изучение ретроспективных данных показало возрастные частоты макросомии плода в популяции беременных, при этом увеличение частоты кесарево сечения, в том числе выполненного в плановом порядке, привело к улучшению перинатальных исходов.

    Среди пациенток с крупным плодом группой повышенного риска развития перинатальной патологии являются беременные с массой плода 4000-4250 г, у которых интранатальный период нередко сопровождается слабостью родовой деятельности, длительной родоактивацией, несвоевременной диагностикой признаков клинического узкого таза, при этом диагноз макросомии плода ставится только после рождения.

    Расширенное показаний к оперативному родоразришению позволяет существенно снизить частоту травматизма со стороны матери и плода. Совместное пребывание матери и ребенка, безрежимное кормление новорождённого способствовало быстрому восстановлению физиологической потери массы тела к моменту выписки. Демедикализационное ведение родов позволило снизить частоту травм гипоксического генеза.

    Литература:

    1. Сиченева Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. перинатальные исходы при многоплодной беременности. //акуш и гин. – 2006. — №4. – С. 10 – 14.

    2. Черепнина А.Л., панина О.Б., Олешкевич Л.Н. ведение беременности и родов при крупном плоде. //Вопр гин акуш и перинатол. – 2005. — №4. – С. 15 -19.

    3. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. – Петрозаводск: интел Тек, 2004. – 424 с.

    4. Никифоровский Н.К., Покусаева В.И., Стась Л.И. Акушерские и перинатальные исходы при крупном плоде //Рос. вестн. акуш-гин. – 2010. — №1. – С. 55 – 59.

    5. Ахмедова Д.И., Курбанов Д.Д. Пути снижения перинатальной смертности в республике Узбекистан //Педиатрия Махсус сон. – 1999. – С. 30 – 32.

    6. Савельева Г.М. Достижения и нерешенные вопросы перинатальной медицины. //Рос вестн акуш-гин. – 2003. — №2. – С. 62 – 65.

    7. Савельева Г.М.. Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акуш. и гин., 2000. — №5. – С. 3 – 8.

    8. Черепнина А.Л., панина О.Б., Олешкевич Л.Н. Ведение беременности и родов при крупном плоде. // Вопр гин акуш и перинатол. – 2005. — №4. – С. 15 – 19.

    9. Чернуха Е.А., Акопян Л.А. Беременность и роды у женщин с крупным плодом // акуш. и гин. – 1991. — №11. – С. 64 – 67.

    Основные термины (генерируются автоматически): крупный плод, перинатальная смертность, кесарево сечение, ребенок, плод, новорожденный, перинатальная заболеваемость, гипоксически-травматическое поражение, контрольная группа, перинатальная патология.

    крупный плод, перинатальная смертность, кесарево сечение, ребенок, плод, новорожденный, перинатальная заболеваемость, гипоксическитравматическое поражение, контрольная группа, перинатальная патология.

    Изучение перинатальной заболеваемости у детей, рожденных путем кесарева сечения, свидетельствуют о затяжном периоде адаптационного процесса к внеутробному существованию частых респираторного дистресс синдрома(РДС)…

    Перинатальная патология новорожденных, родившихся от…

    кесарево сечение, III, церебральная ишемия, новорожденный, ребенок, группа, ранняя неонатальная заболеваемость, возраст, поражение, повторная операция.

    Перинатальная патология новорожденных, родившихся от…

    кесарево сечение, III, церебральная ишемия, новорожденный, ребенок, группа, ранняя неонатальная заболеваемость, возраст, поражение

    одной из основных задач перинатальной медицины является обеспечение нормального развития плода и новорожденного, профилактика формирования различной патологии. В последние годы значительно возросло количество детей

    Перинатальные исходы при макросомии плода. При крупном плоде осложнения родов встречаются в два раза чаще, чем при рождении детей с нормальной массой тела.

    Перинатальные исходы при макросомии плода. Анализ структуры перинатальной смертности в 2009 г.

    (14 детей) показал, что две трети новорожденных умерли в раннем неонатальном периоде вследствие гипоксическитравматического поражения ЦНС III степени.

    Перинатальная патология новорожденных, родившихся от…

    У женщин 1ой группы чаще рождались дети с тяжелой и средне тяжелой асфиксией и с перинатальной патологией гипоксически ишемическим поражением.

    Перинатальные поражения нервной системы новорожденныхкесарево сечение, группа, I-III, экстренная операция, неделя, время беременности, новорожденный, ребенок, нервная система…

    Источник: https://moluch.ru/conf/med/archive/51/1510/

    Ссылка на основную публикацию